Статья: Изменения pH после еды в различных отделах желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Изменения pH после еды в различных отделах желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Ковешников А.И.

Крылов И.В.

На данный момент в Российской Федерации на учете по язвенной болезни (ЯБ) состоят 3 млн. человек [3], приблизительно у 10-15 % из них возникают осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения [2].

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [10]. Таким образом, одним и факторов развития болезни является внутрижелудочная кислотность. Поэтому большое значение необходимо придать её точной диагностике, чтобы в дальнейшем назначить эффективную антисекреторную терапию ЯБ, тем самым предотвратив развитие жизнеугрожающих осложнений.

Цель исследования: исследовать суточные колебания pH в различных отделах желудка у больных с осложненной и неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми людьми.

Материалы и методы

Обследовано 110 больных с эндоскопически подтвержденным рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Пациенты были разбиты на несколько групп. В I группу определено 55 человек с неосложненным течением ЯБДК. Во II группу вошло 55 человек с осложненным течением ЯБДК, из анамнеза которых известно, что не менее, чем за 1 один год до исследования 29 человек перенесло кровотечение из язв, а 26 -- перфорацию.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; язвенный анамнез двенадцатиперстной кишки более 1 года; инструментально обоснованный рецидив ЯБДК на момент исследования; согласия пациентов на исследование.

Критерии невключения в исследование: ЯБ желудка; приём лекарственных средств, негативно влияющих на слизистую оболочку ЖКТ за 1 месяц до исследования; тяжелые коморбидные заболевания (СД, АГ, злокачественные новообразования); стеноз выходного отдела желудка.

Группа контроля: 51 человек, являющиеся условно здоровыми, не имеющие жалобы и соответствующий анамнез со стороны желудочно-кишечного тракта, с инструментально доказанным отсутствием изменений в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, принимали пищу (стол № 1 по М.И. Певзнеру) 4 раза в день в строго определенные часы. Во время исследования испытуемым запрещалось принимать антисекреторные препараты, употреблять пищу и воду вне установленного времени, ложиться с 8:00 до 22:00.

Всем больным проводилась суточная интрагастральная рН-метрия при помощи аппарата «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино Московской обл.) [1, 5, 7]. Зонд устанавливался во второе стандартное положение с размещением электродов в кардиальном, теле желудка и антральном отделах желудка. Обследование проводилось до назначения антисекреторных препаратов или через 3 суток после их полной отмены. Информация фиксировалась в памяти прибора каждые 20 с, через 24 часа исследования зонд извлекался из желудка, данные обрабатывались с помощью персонального компьютера [5, 6, 8].

Измеряли средний уровень рН в теле желудка и его антральном отделе, линию тренда (средний уровень рН в теле желудка в межпищеварительный период), постпрандиальный рН, подсчитывали время консумции, которое определялось как время от момента постпрандиального повышения уровня рН до возврата рН-метрической кривой к исходному (натощаковому) уровню [9]. Кроме того, изучалась продолжительность общего, дневного и ночного дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). Критерием последнего служило быстрое зазубренное ощелачивание антрального отдела более 4,0 ед., не связанное с поступлением еды или слюны [4].

Все респонденты подписывали добровольное информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.

Результаты

Анализ результатов исследования кислотности в теле желудка в группах больных ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми с помощью аппарата «Гастроскан-24» представлен в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Варьирование pH в теле желудка на протяжении суток у «здоровых» и больных с различным течением ЯБДК, M±m, Р±р

У здоровых людей pH в теле желудка на протяжении суток был значительно ниже, чем при ЯБДК.

Группы больных ЯБДК были сопоставимы по уровню кислотности, но во II группе гиперацидность (рН<1,6 ед.) в ночное время была более выражена, чем в I группе.

Таблица 2. Постпрандиальная кислотность и время консумции у «здоровых» и при различном течении ЯБДК, М±m

В I группе линия тренда кислотности в теле желудка была расположена ниже (р>0,05), а амплитуда постпрандиального повышения интрагастрального рН несколько меньше (р>0,05), чем у «здоровых» людей.

При осложненном течении ЯБДК линия тренда была расположена статистически значимо (р<0,05), постпрандиальная амплитуда -- рН в 2 раза ниже, чем у здоровых людей(р<0,05), было существенно уменьшено среднее время консумции, различающаяся по значениям от здоровых людей и пациентов с неосложненным течением (все р<0,05).

У больных I группы линия тренда находилась на уровне 1,8±0,14 ед. Амплитуда постпрандиального повышения рН составляла, в среднем, 1,6±0,12 ед. Ощелачивающее действие пищи продолжалось, в среднем,49±5,1 мин. (рисунок 1).

Рисунок 1. Суточная рН-грамма пациента В., неосложненное течение ЯБДК

Для больных II группы была характерна линия тренда на уровне 1,4±0,12 ед., что отражает исключительно высокую фундальную кислотопродукцию (рисунок 2). Постпрандиальное повышение рН составляло всего 0,9±0,09 ед., позволяя, в среднем, достичь лишь уровня рН 2,3±0,15 ед. Подобный показатель можно было охарактеризовать как выраженную декомпенсацию постпрандиального ощелачивания в теле желудка.

Рисунок 2. Суточная рН-грамма пациента Б., в анамнезе -- перфорация язвы (через 2 года после хирургического ушивания)

Продолжительность ощелачивающего действия пищи у больных II группы составляла менее получаса, кроме того у 8 (14,5 %) пациентов выявлен феномен «нулевой консумции», т. е. прием пищи вообще не сопровождался изменением рН на графике суточной рН-метрии.

В итоге, все группы пациентов отчетливо различались между собой как по уровню исходной интрагастральной кислотности (линия тренда в теле желудка), так и в отношении изменения рН после приема пищи. У больных ЯБДК кислотность была выше, а интервал ощелачивающего действия пищи -- короче. Кроме того, у II группы и уровень постпрандиального подъема рН в теле желудка был значимо меньше, чем у «здоровых» людей, говоря о декомпенсации постпрандиального фундального ощелачивания.

Анализ результатов исследования кислотности в антральном отделе желудка в группах больных ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми с помощью аппарата «Гастроскан-24» представлен в табл. 3.

Таблица 3. арьирование pH в антральном отделе желудка на протяжении суток у «здоровых» и больных с различным течением ЯБДК, M±m, Р±р

При анализе данных «здоровых» людей, межпищеварительная линия тренда рН антрального отдела желудка составила 3,5±0,20 ед., общий среднесуточный рН равнялся 3,8±0,20 ед. (по отношению к сплошному анализу дневного периода р>0,05). Следовательно, дневные постпрандиальные изменения антрального рН у «здоровых» людей были незначительны (таблица 3).

При ЯБДК линия тренда антрального отдела была ниже, чем у «здоровых», достигая статистической значимости во II группе. Средний рН в антральном отделе больных ЯБДК значительно не отличался от значений линии тренда, то есть влияние буферного действия пищи на антральную кислотность было незначительным как в норме, так и при ЯБДК.

Средняя кислотность антрального отдела при ЯБДК быласущественно ниже, чем таковаяу «здоровых» исследуемых, а во II группе -- существенно ниже, чем в I. Это отражает важную роль декомпенсации антрального ощелачивания как в развитии, так и в агрессивном течении ЯБДК. Такие же закономерности отмечены в отношении продолжительности закисления антрального отдела -- 37±2,9 % времени суток для условно здоровых, 51±2,2 % -- для I группы и 68±1,9 % -- для II группы (все р<0,05).

Средняя продолжительность ДГР рефлюкса вантральный отдел желудка у «здоровых» людей составила 40±2,8 % времени суток. При этом дневная продолжительность ДГР равнялась 32±2,1 %, а ночная -- 48±2,8 % (р<0,05).

У I группы продолжительность ДГР, в среднем, за сутки была существенно меньше, чем у условно здоровых. Кроме того, в этой группе сохранялась тенденция к ночному усилению ДГР, хотя рефлюксы практически никогда не достигали тела желудка и были ограничены исключительно антральным отделом желудка (рисунок 3).

Рисунок 3. Суточная рН-грамма пациента П., неосложненное течение ЯБДК

У пациентов II группы показатели кислотности в антральном отделе желудка были самыми высокими, при этом декомпенсация ощелачивания, в отличие от условно здоровых и I группы, нарастала в ночное время, в том числе из-за выраженного, практически тотального угнетения рефлюкса (рисунок 4).

Рисунок 4. Суточная рН-грамма пациента Д., осложненное течение ЯБДК, перенес массивное язвенное кровотечение

Таким образом, для ЯБДК характерно нарушение нормальных процессов ощелачивания. В I группе уровни постпрандиального подъема рН были близки к норме. Однако продолжительность буферного действия пищи была короче, чем у условно здоровых. В антральном отделе имелось умеренное угнетение ДГР, но ночное время происходило усиление рефлюкса и частичная компенсация ощелачивания сближали эту группу со «здоровыми». II группа ассоциировалась как с повышенной монотонной гиперсекрецией соляной кислоты, так и со срывом всех механизмов естественного ощелачивания желудка. Постпрандиальные сдвиги кислотности были кратковременными и низкими, буферное действие пищи в дневное время было слабым для поддержания безопасного уровня фундальной кислотности. В ночное время отмечался срыв антрального ощелачивания за счет низких значений ДГР, который, вопреки нормальным циркадным ритмам, еще сильнее угнетался ночью.