Изменения динамической рефракции у детей со спазмом аккомодации при различных типах вегетативной нервной системы
Н.А. Асаналиев - ассистент
В.А. Усенко - канд. мед. наук, доц.
Одним из самых распространенных расстройств аккомодационного аппарата у детей является спазм аккомодации. Наиболее часто он развивается у пациентов с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом.
При миопии малой степени, согласно А.И. Дашевскому, А.А. Ватченко [1, 3] спазм аккомодации в ряде случаев предшествует развитию <истинной миопии>.
Причинами развития такого спазма является отсутствие коррекции гиперметропии и особенно гиперметропического астигматизма, несоблюдение гигиены зрения, приводящие к длительному напряжению аккомодации. Наряду с этим в расстройстве аккомодационного аппарата имеет значение нарушение гемодинамики глаза. Так, при спазме аккомодации и развитии псевдомиопии выявлено снижение реографического показателя в глазах, указывающего на нарушение гемодинамики, а следовательно, и кровообращения в цилиарной мышце [3, 4].
А.М. Клюев, В.Ф. Ананина [8, 10] подтверждают заинтересованность вегетативной патологии у детей со спазмом аккомодации, поскольку расстройства вегетативной системы выявлены у 64,8% больных по холинэргическому типу, у 38,2% по смешанному. На фоне вегетативной дисфункции спазм аккомодации развивается вследствие ригидности цилиарной мышцы при повышении зрительной нагрузки.
В.Ф. Ананин [10], Э.С. Аветисова [11], показали, что спазм аккомодации, псевдомиопия и миопия развиваются чаще в период превалирования парасимпатической нервной системы.
Изложенное выше обосновывает целесообразность проведения более углубленного исследования в этом направлении: изучение состояния динамической рефракции у детей со спазмом аккомодации в зависимости от местных расстройств вегетативной иннервации, выявляемых с помощью фармакологических проб на аккомодационно-зрачковую систему.
Под наблюдением находилось 108 больных ( 216 глаз ) со спазмом аккомодации.
По возрастному составу больные распределялись следующим образом:
от 6 до 10 лет - 36 (72 глаза) - 33%;
от 11 до 14 лет - 38 (76 глаз) - 36%;
старше 14 лет -34 (68 глаз) - 31%.
Всем больным, наряду с общепринятыми исследованиями, проводились специальные:
- визорефрактометрия до и после циклоплегии;
- фармакологические пробы и зрачковые рефлексы для диагностики местного поражения вегетативной иннервации;
- определение абсолютного объема и резерва аккомодации.
Общий тип вегетативной нервной системы (ВНС) определялся по Вейну (1991) с последующей консультацией у невропатолога.
В целях диагностики местных нарушений ВНС применялись: адреналиновая проба (0,1%-ный раствор) для выявления симпатической денервационной гиперчувствительности и пилокарпиновая проба (0,05%-ный раствор) для диагностики парасимпатической денервационной гиперчувствительности.
Исходная рефракция констатировалась:
у 22 больных (44 глаза) - 25,1% - эмметропия;
у 54 больных (108 глаз) - 50% - гиперметропия, из них:
у 40 больных (80 глаз) - 37% - гиперметропический астигматизм;
у 27 больных (54 глаза) - 24.9% - миопия малой степени.
В среднем псевдомиопия составляла ( - ) 2,26 D.
При определении общего типа ВНС пациенты со спазмом аккомодации выявлялись в равной степени как с симпатикотонией (41 больной - 38%), так и парасимпатической нервной системой (43 больных - 39%).
При сравнении выявленных показателей типа ВНС у лиц со спазмом аккомодации с возрастной нормой отмечаются выраженные достоверные отклонения. Так, симпатикотония в большей степени выявлена у лиц старше 14 лет (50%), преобладание холинергической системы наблюдалось у детей со спазмом аккомодации до 10 лет - 18 больных (50%) и у детей от 11 до 14 лет - 16 больных (42%), в то время, по данным В.Ф. Ананина [10], у здоровых лиц в возрасте старше 14 лет преобладает парасимпатическая нервная система.
Местные фармакологические пробы выявили поражение постганглионарных волокон симпатической нервной системы во всех возрастных группах со спазмом аккомодации: в возрасте от 11 до 14 лет - 58 глаз (76,3%), от 6 до 10 лет - 48 глаз (66,6%) и старше 14 лет - 34 глаза (50%), т.е. у лиц со спазмом аккомодации во всех возрастных группах преобладает холинэргическая система.
Поражения постганглионарных холинэргических и адренергических волокон у лиц со спазмом аккомодации в возрастной группе старше 14 лет оказались равными (34 глаза - 50%).
Несбалансированность ВНС также способствует развитию спазма аккомодации.
Таблица Состояние динамической рефракции у лиц со спазмом аккомодации при различных местных типах ВНС
|
Контрольная группа Лица со спазмом аккомодации Количество б-х / глаз 20 / 40 30 / 60 16 / 32 36 /7 2 38 / 76 34 / 68 Возраст, лет 6-10 11-14 >14 6-10 11-14 >14 Местные фарм. пробы (+) адрен. (-) адрен. (+) адрен. (-) адрен. (+) адрен. (-) адрен. Кол-во глаз (%) 20 30 16 48 (66,6) 24 (34,4) 58 (76,3) 18 (23,7) 34 (50) 34 (50) Абсолютный объем аккомодации 13,5± 0,18 12,3± 0,16 11,8± 0,2 9,5± 0,15 p<0,001 10,9± 0,1 8,6± 0,1 p<0,001 10,1± 0,1 9,0± 0,15 p<0,001 10,3± 0,12 Абсолютный резерв аккомодации 5,2± 0,2 6,2± 0,1 5,5± 0,1 2,0± 0,06 р< 0,001 2,9± 0,04 1,6± 0,08 p<0,001 2,8± 0,04 1,6± 0,05 p<0,001 2,7± 0,04 |
Рис. 1. Абсолютный объем аккомодации у лиц со спазмом аккомодации
Рис. 2. Абсолютный резерв аккомодации при спазме аккомодации
спазм аккомодация глаз вегетативный
Представляет интерес состояние аккомодации при различных видах местных расстройств вегетативной иннервации при спазме аккомодации в различных возрастных группах. Как видно из таблицы, рис. 1 и 2 достоверное понижение объема абсолютной аккомодации во всех возрастных группах отмечается при положительной адреналиновой пробе. Объем абсолютной аккомодации с положительной адреналиновой пробой в возрастной группе 6-10 лет составляет 9,5D + 0,15 против 10.9D + 0,1; в 11-14 лет - 8,6D + 0,12 против 10,1D + 0,1; старше 14 лет - 9,0D + 0,15 против 10,3D + 0,2 (P< 0,001). Кроме того, у лиц со спазмом аккомодации во всех возрастных группах с преобладанием холинергической системы (положительная адреналиновая проба) выявлено достоверное снижение абсолютного резерва аккомодации. В группе от 6 до 10 лет (22 - 40,7%) резерв аккомодации составляет 2,0 D + 0,06 против 2,9 D + 0,04; от 11 до 14 лет (30 - 50%) и старше 14 лет (18 - 53%) - 1,6 D + 0,08 против 2,8 D + 0,04 и 1,6 D + 0,05 против 2,7 D + 0,04 (P < 0,001).
Таким образом, у лиц со спазмом аккомодации преобладание холинергической системы вызывает расстройства аккомодации в большей степени по сравнению с лицами, у которых не выявлялись сдвиги вегетативной иннервации.
Одним из факторов развития спазма аккомодации являются нарушения вегетативной иннервации - преобладание общей и местной холинергической системы во всех возрастных группах; у лиц старше 14 лет имеет значение дисбаланс между различными типами вегетативной нервной системы.
Преобладание парасимпатической нервной системы в постганглионарных волокнах в большей степени способствует уменьшению абсолютного объема и резерва аккомодации.
Проведенные исследования позволяют рекомендовать пациентам со спазмом аккомодации препараты, нормализующие регуляцию вегетативной нервной системы.
Литература
1. Ватченко А.А., Клюев А.М. Адреналин и кокаин в диагностике нарушений симпатической иннервации зрачков у детей со спазмами аккомодации // Вестн. офтальмол. - 1981. - №1. - С.41-45.
2. Вейн А.М. Заболевания ВНС. - М.: Медицина, 1991. - С.39-50.
3. Дашевский А.И. Ложная близорукость. - М.: Медицина, 1973. - С.106.
4. Дашевский А.И. К вопросу о развитии псевдомиопии и миопии и их профилактике // Офтальмол. ж. - 1988. - №3. - С.132-136.
5. Дроздов А.Г. Изучение зрачковой функции у детей с начальной миопией // Офтальмол. ж. - 1989. - №8. - С.476-480.
6. Кикуте С.Р. Диагностическое значение фармакологических проб для выявления нарушений симпатической иннервации у больных // Офтальмол. ж. - 1971. - №5. - С.363-365.
7. Клюев А.М. Состояние ВНС у детей со спазмом аккомодации // Офтальмол. ж. - 1976. - №6. - С.443-445.
8. Левченко О.Г. Физиологический тонус и <спазм> аккомодации // Офтальмол. ж. - 1985. - №3. - С.177-180.
9. Токуева Р.Ж., Батманов Ю.Е. Комплексный метод обследования детей с ложной близорукостью // Вестн. офтальмол. - 1999. - №4. - С.14-16.
10. Ананин В.В., Ананин В.Ф. Глаз и фармкология. - М.: Медицина, 1994. - С.99-105.
11. Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1999. - 240 с.