В настоящее время криооперации при альвеококкозе проводятся в следующих вариантах:
- резекция печени с помощью криовиброскальпеля и криоультразвукового скальпеля с последующей криодеструкцией ее культи;
- паллиативная резекция печени с криодеструкцией оставленной в зоне ворот пластинки паразитарной ткани толщиной 0,3-0,5 см;
- циторедукция паразитарного узла с марсу- пиализацией полости распада и криодеструкцией остающихся отделов паразитарной ткани;
- желчеотводящая операция с криодеструкцией зоны операционного воздействия;
- криодеструкция паразитарных узлов как самостоятельная операция.
При злокачественных новообразованиях печени резекция органа криоскальпелем с дополнительной криодеструкцией плоскости резекции значительно повышает абластичность операции за счет прямого воздействия на раковые клетки, критическая температура для которых составляет -60 °С. Кроме того, возможна криодеструкция метастатических опухолей, замедляющая развитие их, уменьшающая интоксикацию.
Рис. 2. Доступ Мерзликина - Парамоновой
Применение криоскальпеля при резекции печени по поводу гемангиом значительно уменьшает кровотечение из-за холода, ультразвука, вибрации. Криодеструкция гемангиом может быть использована как самостоятельный вид хирургического лечения.
Криодеструкция культи печени по линии резекции предупреждает рецидивы заболевания. При множественной локализации гемангиом резекцию больших новообразований можно сочетать с замораживанием остающихся мелких узлов. Обработка холодом при температуре -196 °С изнутри фиброзной капсулы эхинококковых кист после эхинококкэктомии надежно предупреждает рецидив заболевания, поскольку зародышевые элементы погибают уже при температуре -80 °С.
При описторхозных кистах, истинных непаразитарных кистах печени и поджелудочной железы криодеструкция внутренней эпителиальной выстилки позволяет достигнуть радикализма вмешательств. Нашло применение холода и при хронических гепатитах, циррозах печени класса А и В. Криовоздействие из нескольких точек паренхимы органа приводит к стимуляции регенеративных процессов, прерывает течение патологического процесса.
Все эти перечисленные вмешательства в клинике осуществляются из разрезов, предложенных Б.И. Альперовичем, Н.В. Мерзликиным и Л.М. Парамоновой, дающих хороший доступ к печени (рис. 2).
5. Использование никелида титана в клинической практике криовоздействий
Развитие и все более широкое использование в клинической практике эндоскопической техники оперативной терапии определило необходимость создания криоинструментов для проведения эндоскопических операций. Учениками и последователями Бориса Ильича Альперовича были разработаны и внедрены в клиническую практику оригинальные крионаконечники из никелида титана, позволяющие осуществить криовоздействие на патологический очаг.
Разработанные конструкции дают возможность создать температуру рабочей части инструмента во время оперативного вмешательства -196 °С, что является необходимым условием успешности при операциях на печени. Подтверждением приоритета работы коллектива в создании криоаппаратуры для эндоскопической хирургии явилось получение в 2011 г. патента на эндоскопический криоаппликатор.
Результаты экспериментальных исследований и клиническое применение оригинальной криохирургической аппаратуры показали, что наибольший интерес для получения максимального терапевтического эффекта при эндоскопических криооперациях вызывают пористо-проницаемый никелид титана и сплавы на его основе. Ряд уникальных свойств, таких как биологическая инертность, низкая теплопроводность, высокая теплоемкость, способность аккумулировать большое количество охлаждающей жидкости в пуровом пространстве, прогнозируемо менять свойства в зависимости от температуры и ряд других делают этот материл весьма перспективным для его использования в хирургии в качестве автономных криоинструментов.
На основе пористого и микропористого (диаметр пор от 500 нм до 500 мкм) никелида титана в НИИ медицинских материалов г. Томска под руководством В.Э. Гюнтера разработаны криоматериалы, криозонды, аккумулирующие хладоагент внутри пористой структуры рабочего элемента с высокими емкостными свойствами и низкой теплопроводностью. Криоаппликаторы и криозонды обладают большой теплоемкостью, малой теплопроводностью и создают условия мгновенного воздействия на поверхность любой биологической ткани. Пористые рабочие элементы криоаппликаторов имеют различную форму и различную функциональную направленность, позволяющую использовать их в различных областях хирургии.
Криоинструменты из никелида титана, используемые в клинической практике с 2007 г., обладают рядом достоинств. Они могут быть подготовлены к работе в течение 1-2 мин, не требуют сложного ухода, замораживающий эффект при их применении не уступает традиционным методам криовоздействия, дают возможность использования при лапароскопических операциях и вмешательствах из минидоступа.
Специально для выполнения криовоздействия при лапароскопических операциях, а также для облегчения манипуляций в труднодоступных зонах печени при открытых вмешательствах был разработан и испытан эндоскопический криоаппликатор (Эндоскопический криоаппликатор. Патент на изобретение № 2462208 от 07.09.2011 г. Авторы: Н.В. Мерзликин, М.А. Максимов). В настоящее время он широко используется для гемостаза из ложа желчного пузыря при лапароскопических холецистэктомиях, фенестрации мелких кист и деструкции мелких гемангиом, обнаруженных во время операции, обработки стенок абсцессов печени. В 2013 г. за разработку криохирургических методов лечения заболеваний печени и поджелудочной железы Б.И. Альперович и Н.В. Мерзликин удостоены премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники.
6. Значение криохирургических методик в хирургии поджелудочной железы и печени
Обобщая сказанное, можно еще раз остановиться на преимуществах криохирургического воздействия, благодаря чему оно прочно вошло в арсенал хирургии:
• Метод позволяет полностью разрушить заданный объем как на поверхности тела, так и в глубине органа.
*Очаг криодеструкции четко ограничен от окружающих тканей и обладает «биологической инертностью», вызывая лишь минимальную перифокальную реакцию.
• Снижение температуры ткани, в первую очередь нервной, позволяет временно блокировать нервную проводимость.
• Благодаря раннему разрушению чувствительных нервных окончаний, метод малоболезненный и, как правило, не требует предварительного обезболивания, что важно для ослабленных больных, амбулаторного применения и сокращения времени операции.
• Гемостатический эффект метода заключается в возможности бескровно производить разрезы в зоне замораживания, а также предупреждать диссеминацию злокачественных клеток.
• Возможна аутоиммунная реакция организма против выживших или рецидивных злокачественных клеток.
• Метод можно сочетать с лучевой терапией и обычными хирургическими воздействиями.
• Криодеструкция не вызывает грубых рубцовых процессов в очаге.
• Возможно проведение многократных повторных циклов воздействия.
• Криохирургический метод безопасен, прост в использовании.
Серьезных интра- и послеоперационных осложнений, связанных с применением криодеструкции, не отмечено. В редких случаях установлены короткие (3-5 дней) периоды гипертермии, которые обусловлены крионекрозом ткани.
Таким образом, экспериментальные исследования и результаты клинического применения криохирургических операций убедительно показали эффективность предлагаемых методов хирургического лечения ряда заболеваний печени и поджелудочной железы.
Коллектив учеников Бориса Ильича Альперовича под руководством Николая Васильевича Мерзликина в настоящее время не только активно применяет оригинальные криохирургические методики в лечении больных, но и продолжает плодотворную работу над созданием новых криохирургических инструментов и методик, которые позволят вернуть здоровье и продлить жизнь многим пациентам.
криохирургия поджелудочной железа печень
Список трудов
1. Альперович Б.И. Хирургия печени (избранные главы). Томск, 1983: 352.
2. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Мерзли- кин Н.В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1985.
3. Альперович Б.И., Бражникова Н.А., Ли А.Б. Хирургия осложнений описторхоза. Томск: Изд- во Том. ун-та, 1990: 224.
4. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Резекции печени при повторных операциях. Томск, 1992: 214.
5. Хирургия печени и желчных путей; под ред. Б.И. Альперовича. Томск: Сибирский гос. мед. университет, 1997: 608.
6. Альперович Б.И., Вишневский В.А., Шабунин А.В. Доброкачественные опухоли печени. Томск: Изд-во «Красное Знамя», 1998: 306.
7. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы; под ред. Б.И. Альперовича. Томск: Печатная мануфактура, 2006: 232.
8. Альперович Б.И. Хирургия печени. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010: 352.
9. Альперович Б.И., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., Мерзликин Н.В. и др. Хирургические аспекты осложненного и сопутствующего хронического описторхоза. Томск: ТМЛ-Пресс, 2010: 360.
10. Руководство по хирургии очаговых паразитарных заболеваний печени; под ред. Н.В. Мерзликина. Томск: Печатная мануфактура, 2014: 468.
11. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Комкова Т.Б. и др.; под ред. Б.И. Альперовича. Криохирургические операции при заболеваниях печени и поджелудочной железы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 240.
12. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф. и др. Панкреатиты. Томск: ТМЛ-Пресс, 2011: 464.
13. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф. и др.; под ред. Н.В. Мерзликина. Панкреатит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014: 528.
14. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Сало В.Н. Криоультразвуковые операции на печени. Вестник хирургии. 1990; 8: 124-126.
15. Альперович Б.И. СгуоБиг§егу of live alveococcus. Basics of Cryosurgery. Wien - NewYork: Springer, 2001: 145-150.
16. Криохирургическое лечение хронических гепатитов и циррозов печени. Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2003; 16-17: 122-124.
17. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В.Н. Применение низких температур в лечении кист печени. Анналы хирургической гепатологии. 2004; 9 (2): 70.
18. Альперович Б.И., Орлов А.В., Киселева Ю.В. Криодеструкция как метод лечения хронического гепатита и цирроза печени (экспериментальное исследование). Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (3): 26-30.
19. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В.Н. Криохирургия опухолей и паразитарных заболеваний печени. Сибирский онкологический журнал. 2006; 1: 36-39.
20. Комкова Т.Б., Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Криохирургическое лечение хронического болевого панкреатита: современные аспекты. Бюллетень сибирской медицины. 2012; 11 (4): 111-115.
21. Альперович Б.И. Криохирургия заболеваний печени. Бюллетень сибирской медицины. 2006; 5 (1): 9-16.
22. Альперович Б.И., Зайцев И.С. Паллиативные резекции печени с применением криодеструкции у больных, повторно оперированных по поводу альвеококкоза. Бюллетень сибирской медицины. 2014; 13 (3): 25-31.
23. Мерзликин Н.В, Альперович Б.И., Сало В.Н., Клиновицкий И.Ю., Зайцев И.С., Лызко И.А., Саенко Д.С. Опыт использования низких температур в хирургии печени. Высокотехнологическая медицина. 2014; 1 (1): 35-39.