Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее часто встречающимся заболеванием сердечно-сосудистой системы и занимает лидирующие позиции в списке причин смерти в мире. По оценкам ВОЗ, в 2004 г. от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умерли 17,1 млн человек (29% всех случаев смерти в мире), причем 7,2 млн из них -- от ИБС [1]. Нужно отметить, что высокая смертность наблюдалась не только в слаборазвитых странах, но и в государствах с высоким уровнем жизни. Например, в 2008 г. в Великобритании ежегодная летальность среди больных ИБС составила 94 000 человек [2]. По статистике за 2009 г. у 785 000 жителей США развился инфаркт миокарда, каждые 25 секунд в стране происходит случай коронарных нарушений и, несмотря на все достижения современной медицины, каждую минуту от ИБС умирает 1 человек [3]. Аналогичные тенденции прослеживаются и в России. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2009 г. заболевания сердечно-сосудистой системы были причиной смерти у 523 532 женщин и 623 129 мужчин.
Основным симптомом ИБС является стенокардия, которая проявляется болевым синдромом, локализующимся в загрудинной области, возникает она, как правило, при физической нагрузке, а иногда и в покое. Спектр субъективных ощущений во время приступа стенокардии может быть различным: чувство сдавливания, тяжести, жжения за грудиной, сопровождающееся страхом смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Возможна иррадиация боли в плечо, руку, шею, спину. Однако причиной боли за грудиной может быть не только патология сердца и сосудов, но и заболевания органов средостения, пищеварительной системы, дыхания, костно-мышечного аппарата.
Учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Например, исследование ERASE Chest Pain Trial, проведенное в Филадельфии, показало, что у 81--86% пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью, с жалобами на загрудинную боль, не был подтвержден диагноз ИБС [4].
По данным многих авторов, боль в грудной клетке встречается довольно часто в клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), выходя на второе место после изжоги. Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место занимает кардиальный синдром, включающий в себя не только боль в груди, но и нарушения сердечного ритма функционального характера. Физическая нагрузка может стимулировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим развитием боли за грудиной, которая по интенсивности и характеру проявлений может быть аналогична ангинозной, что создает трудности дифференциальной диагностики [5].
В случае сочетанной патологии ИБС и заболеваний пищеварительной системы для верификации причины загрудинной боли необходимо проведение комплексного обследования с учетом факторов риска (ФР) развития заболевания. Следует подчеркнуть, что наличие общих факторов риска играет важную роль в высокой распространенности коморбидного течения ИБС и рефлюкс-эзофагита (РЭ). По имеющимся данным, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии (КАГ), варьирует от 30 до 50% [5].
Известно, что больные с бессимптомным течением ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных болей практически не обращаются за медицинской помощью. Вследствие этого результаты проведенных исследований не отражают истинной частоты сочетанной патологии в общей популяции.
Среди общих ФР вышеуказанных заболеваний следует назвать: возраст, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Ожирение является независимым и широко распространенным фактором риска как ИБС, так и РЭ. Установлено, что около 1,6 млрд мирового населения имеют избыточный вес с индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м2, а ожирение (ИМТ>30 кг/м2) -- около 400 млн [6]. Согласно результатам Фрамингемского исследования (26-летнее наблюдение), частота ССЗ в целом, ИБС и инфаркта миокарда в частности, возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) как у мужчин, так и у женщин [7, 8].
Для риска развития ССЗ большое значение имеет не только степень ожирения, но и характер распределения подкожно-жировой клетчатки. Особая взаимосвязь между ожирением и ССЗ прослеживается при центральном (абдоминальном) ожирении, когда отложение жира наиболее выражено в области живота и груди. Следует отметить, что висцеральная жировая ткань характеризуется выраженной липолитической активностью и метаболическими нарушениями [9]. Экспериментальные и клинические исследования показали прямую зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью инсулинорезистентности, которая лежит в основе развития метаболического синдрома -- независимого фактора риска развития ИБС.
В эпидемиологических исследованиях разных стран установлена взаимосвязь между ожирением и РЭ: увеличение окружности талии ассоциируется с повышением риска развития РЭ, причем указанная зависимость носит корреляционный характер [10, 11, 12]. Патогенетически это объясняется повышением интрагастрального давления и увеличением градиента давления между желудком и пищеводом, что приводит к появлению диафрагмальных грыж и вследствие этого развитию РЭ. Таким образом, абдоминальное ожирение играет роль в генезе как ИБС, так и РЭ.
Важной представляется зависимость между развитием симптомов РЭ и курением, которую подтверждают эпидемиологические исследования [13, 14, 15]. Из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков [16, 17]. Хорошо известно, что курение является фактором риска развития ИБС, и в 11% случаев приводит к летальности в этой группе больных.
Еще одним общим как для ИБС, так и для РЭ фактором риска является возраст. Распространенность ГЭРБ варьирует от 10 до 30% в общей популяции стран Запада. В России она составляет 13,3% и повышается с возрастом, достигая у пожилых женщин 24% [5]. Развитие ГЭРБ у пациентов пожилого возраста отчасти связано с микроциркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта (важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воздействия рефлюксированного желудочного содержимого) [18]. У больных старше 60 лет отмечается высокая распространенность РЭ, кроме того, у них чаще встречаются внепищеводные проявления ГЭРБ с превалированием кардиальной симптоматики [19].
Наличие тех или иных ФР не только способствует прогрессированию болезни, но и ухудшает ее прогноз как при РЭ, так и при ИБС. Поэтому составной частью лечения и профилактики этих заболеваний является коррекция ФР.
Сочетанная патология требует длительного лечения и оказывает значительное влияние на снижение качества жизни. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не только создает определенные диагностические трудности, но и диктует необходимость поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и ГЭРБ.
Патогенез.
Еще в середине прошлого века в литературе неоднократно встречались описания случаев развития синкопальных состояний и нарушений ритма сердца, возникающих при глотании у больных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов регистрировались также ишемические изменения на ЭКГ, что, возможно, обусловлено забросом желудочного содержимого в пищевод с последующим рефлекторным развитием ишемии миокарда. Оценка совокупности этих клинических наблюдений позволила сделать вывод о том, что некоторые экстракардиальные факторы, обусловленные заболеваниями пищевода, могут способствовать развитию ишемии миокарда и появлению рефлекторных ангинозных болей, для обозначения которых в зарубежной литературе появился термин «linked angina» («рефлекторная стенокардия») [20].
Такого же мнения придерживался Е. Bedford в публикации о влиянии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) на прогрессирование ИБС [21]. Экспериментальные исследования на животных показали, что в основе данного феномена лежат физиологические процессы, опосредованные парасимпатической активностью. Так, растяжение желудка собаки баллоном приводило к нарушению коронарного кровотока, но этого не происходило, если пересекался блуждающий нерв или вводился атропин. Следовательно, на основании полученных данных можно заключить, что раздражение гастроэзофагеальной зоны способствует коронарной вазоконстрикции при участии блуждающего нерва.
В исследованиях A. Chauhan и соавт. еще в 1996 г. было установлено, что при орошении кислотой дистальной трети пищевода у пациентов с ИБС значительно уменьшался коронарный кровоток и появлялась загрудинная боль, типичная для стенокардии. Однако при использовании физиологического раствора не удавалось вызвать ишемические изменения в миокарде [22]. Дальнейшие исследования A. Chauhan продемонстрировали, что у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и не имеющих вследствие этого автономной иннервации органа, проба с кислотой не приводила к развитию ишемии. Так возникла гипотеза о том, что в основе данных взаимных влияний лежат висцеро-висцеральные рефлексы, при которых возбуждение возникает и заканчивается во внутренних органах. В этом случае эффектор способен отвечать либо усилением, либо торможением функций. Основой для осуществления указанных процессов являются местные рефлекторные дуги, замыкающиеся в узлах парасимпатической нервной системы. Химическим трансмиттером как в пре-, так и в постганглионарных синапсах парасимпатической системы является ацетилхолин, действие которого ограничивается путем его гидролиза с помощью фермента ацетилхолинэстеразы.
Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через вегетативную нервную систему. Большинство клинических проявлений вегетативных реакций, включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний.
Необходимо также отметить, что важнейшим мессенджером в регуляции двигательной функции ЖКТ является допамин, который секретируется в отдельных участках стенки желудка, действует на специальные D2-дофаминовые рецепторы, расположенные здесь же, и оказывает ингибирующее, угнетающее влияние на моторику, снижая сокращение нижнего пищеводного сфинктера. Стоит также сказать, что применяемые для лечения ИБС антиангинальные препараты, в частности нитраты, антагонисты кальция и бета-блокаторы, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру нижней трети пищевода, что приводит к увеличению числа и продолжительности рефлюксов [23].
Существует еще одна точка зрения на механизм возникновения загрудинных болей при РЭ. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению моторной функции, хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети последнего, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, что может быть причиной появления болевых ощущений за грудиной [24].
Следовательно, взаимосвязь ГЭРБ и ССЗ не вызывает сомнений. Кроме того, имеются свидетельства того, что ГЭР способны выступать триггерами нарушений ритма сердца и стенокардии. Чтобы определить, являются ли заболевания пищевода вероятной причиной загрудинной боли, необходимо оценить временную корреляцию между возникновением болевого приступа и нарушениями работы пищевода, такими как ГЭР или тяжелое расстройства моторики. Это возможно осуществить путем одновременного проведения суточного ЭКГ- и рН-мониторирования [25].
В 2002 г. С.В. Логинов и соавт. опубликовали результаты обследования 212 больных, разделенных на 3 группы: в первую группу вошли пациенты с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ, во вторую -- с ИБС, в третью -- с ГЭРБ. Во время суточного мониторирования ЭКГ проводился кислотно-перфузионный тест Бернштейна (орошение через тонкий зонд слизистой оболочки нижней трети пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты). Эта провокация позволила косвенно судить о реакции сердечно-сосудистой системы на ГЭР. Исследование показало, что частота потенциально опасных изменений на ЭКГ в первой группе (сочетание ИБС и ГЭРБ) при проведении теста Бернштейна достоверно выше, чем в группах с изолированной патологией (р<0,05). Также установлено, что для больных первой группы характерно увеличение интервалов Q--Т, Q--Tc, Q--Td, свидетельствующих о большей длительности и асинхронности процессов реполяризации миокарда, чем у пациентов с изолированной патологией [26]. Сказанное демонстрирует четкую взаимосвязь между развитием рефлюксов и возникновением различного рода ишемических изменений на ЭКГ.
Аналогичные данные получены S. Dobrzycki в 2005 г. В исследование были включены 50 человек с ИБС, стенокардией II--III функциональных классов, подтвержденной как неинвазивными методами, так и результатами КАГ (диагностически значимым считался стеноз коронарных артерий не менее 70%). Больным одновременно проводилось 24-часовое рН- и ЭКГ-мониторирование (оценивались количество и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST и вариабельность сердечного ритма). На основании полученных данных пациенты были разделены на две группы: в первую вошли 27 больных ИБС, во вторую -- 23 с сочетанной патологией (ИБС и ГЭРБ). При рН-мониторировании у 46% пациентов с ИБС были выявлены ГЭР. Частота и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST в группе больных с полиморбидной патологией были достоверно выше (р=0,013). Анализ вариабельности сердечного ритма (оценивались LF, HF VLF и LF/HF) показал значительное снижение LF/HF до и во время патологического ГЭР (р<0,035), что свидетельствовало о преобладании парасимпатического влияния автономной нервной системы во время рефлюкса [27].