Инженерно-технический уровень контроля туберкулеза – это мероприятия, направленные на снижение риска передачи туберкулезной инфекции путем использования различных инженерно-технических средств. Поскольку основным фактором передачи инфекции является воздух, содержащий инфекционный аэрозоль, усилия по прерыванию механизма передачи инфекции должны быть направлены на обеззараживание воздушной среды, а также на снижение концентрации инфекционных аэрозолей до безопасных уровней. Снижение концентрации инфекционного аэрозоля осуществляется путем использования контролируемой приточно-вытяжной вентиляции. Обеззараживание воздуха может осуществляться фильтрацией (задержка микроорганизмов на фильтрах), инактивацией (уничтожением) микроорганизмов, а также инактивацией с последующей фильтрацией. К инженерно-техническим средствам инфекционного контроля относятся также специальные кабины для сбора мокроты, шкафы биологической безопасности в лабораториях и др.
Приоритетное внимание при планировании инженерно-технических мероприятий уделяется помещениям и участкам с высоким риском распространения микобактерий, а также местам нахождения высоко восприимчивого к туберкулезу контингента пациентов, (больные с ВИЧ-инфекцией и иными иммунодефицитами). Конкретный перечень и объем инженерно-технических мероприятий планируется с учетом архитектурно-планировочных особенностей учреждения, местных климатических условий, и категорий пациентов. Например, когда здание противотуберкулезной организации оснащено централизованной вентиляцией, не обеспечивающей достаточный обмен воздуха, в помещениях необходимо использовать естественное проветривание помещений с помощью окон и дверей с учетом контроля направления потоков воздуха между «чистыми» и «инфекционными» зонами, локальную (местную) вентиляцию, дополнительные устройства обеззараживания и очистки потока воздуха в вентиляционных системах за счет применения системы фильтров, УФ-излучения и др. технологий
Естественная вентиляция является наиболее доступной мерой инфекционного контроля окружающей среды, поскольку не требует дополнительных финансовых затрат, и достигается за счет открытых окон. В условиях жаркого климата и в теплое время года в палатах, приемных отделениях, кабинетах для приема пациентов и других помещениях возможно применение естественной вентиляции при отсутствии вероятности перемещения потоков воздуха из «инфекционной» зоны в «чистую». При других погодных условиях необходимо как можно чаще осуществлять проветривание помещений через форточки и фрамуги. Контроль направления воздушных потоков осуществляют с помощью дымовых трубок, полосок бумаги, ванеометров и других приспособлений и способов. Естественная вентиляция может быть усилена с помощью установки вентиляторов оконного типа (наиболее простое средство механической вентиляции).
Приточно-вытяжная вентиляции с механическим побуждением обеспечивает нормируемый воздухообмен: приток чистого воздуха внутрь помещений и удаление наружу инфицированного воздуха после его очистки и обеззараживания. Для этого на входе и на выходе устанавливается система фильтров.
В помещениях с высокой концентрацией микобактерий, например «инфекционная» зона бактериологической лаборатории, инфекционные боксы и др., система вентиляции должна исключать попадание инфекционного аэрозоля в коридоры и другие смежные помещения, а также через вытяжную вентиляцию наружу.
В туберкулезных отделениях вытяжная вентиляция с механическим побуждением создается посредством индивидуальных каналов в каждом боксе и полубоксе.
Приточно-вытяжная вентиляция должна обеспечивать расход вытяжного воздуха больше расхода приточного на 15–20%, соблюдая при этом необходимую кратность воздухообмена, соответствующую функциональному назначению помещений. При функционировании вентиляционных систем должно быть исключено перемещение воздушных масс из «инфекционных» зон в «чистые» помещения.
Обеззараживание воздушного потока методом фильтрации основано на удалении микробных частиц из воздуха при прохождении его потока через фильтры, установленные в системе вентиляции. Отфильтрованный воздух, в том числе и из помещений с высокой концентрацией микобактерий, удаляется наружу. Для обеспечения и поддержания в помещениях требуемой бактериальной чистоты воздуха в системах вентиляции и установках для обеззараживания применяют фильтры, обеспечивающие эффективность инактивации микроорганизмов не менее 95%; указанным требованиям соответствуют фильтры высокой эффективности HEPA (класс Н11–Н14).
Коэффициент фильтрации воздухоочистительной системы зависит от качества фильтров, их правильной установки, своевременности обслуживания, а также от температуры и влажности воздуха, скорости воздушного потока. Даже незначительные нарушения, такие как неплотное прилегание в подгонке фильтров к каркасам креплений, могут серьезно ухудшить эффективность работы установки. Не обладая достаточной механической прочностью, фильтры могут быть повреждены во время транспортировки или при монтаже. При наличии разрывов или проколов в фильтре эффективность фильтрации существенно снижается и значительно возрастает проскок частиц
Ультрафиолетовые облучатели по виду воздействия на микроорганизмы относятся к устройствам фотобиологического действия: воздействие бактерицидного ультрафиолетового излучения длиной волны 200–300 нм обладает широким спектром антимикробного действия на разные виды микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы и споры микроорганизмов. По типу конструкции ультрафиолетовые облучатели делятся на открытые, закрытые и экранированные.
Открытые облучатели обеспечивают прямой бактерицидный поток от ламп и отражателя (или без него) охватывает широкую зону; они предназначены для процесса обеззараживания только в отсутствие людей.
В случае применения ламп со щитом, установленным под источником бактерицидного ультрафиолетового облучения (экранированные лампы), обеспечивается защита от прямых УФ-лучей, что создает относительно безопасные условия для пребывания пациентов и персонала в нижней части помещений.
Экранированные бактерицидные ультрафиолетовые облучатели обеспечивают эффективное обеззараживание воздуха в ограниченном секторе подпотолочного пространства, но за счет естественной конвекции воздуха или принудительного перемешивания воздуха в помещениях путем применения вентиляторов достигается достаточно высокая степень снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе. Следует учитывать, что экранированные лампы рекомендовано применять с осторожностью в связи с возможностью отрицательного воздействия на людей и отраженных от поверхностей УФ-лучей.
Открытые и экранированные облучатели включаются для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях на определенный срок до достижения требуемого уровня обеззараживания, например, после проведения уборки.
В закрытых облучателях (рециркуляторах) бактерицидный поток от ламп распределяется в ограниченном небольшом пространстве.
Обеззараживание воздуха осуществляется в процессе его прокачки через камеру с выходом наружу через вентиляционные отверстия рециркулятора. К этому типу облучателей можно также отнести и блоки с бактерицидными лампами, устанавливаемыми после пылеуловительных фильтров в выходном канале воздуховода приточно-вытяжной вентиляции. Такие облучатели применяют для обеззараживания воздуха в присутствии людей. Облучатели рециркуляционного типа с УФ бактерицидными лампами выпускаются в различном конструктивном исполнении, разной производительности и мощности.
Учитывая, что основным путем передачи туберкулеза является воздушно-капельный, наибольшее значение в профилактике инфицирования микобактериями имеет применение средств респираторной защиты медицинскими работниками и пациентами. Индивидуальная респираторная защита персонала дополняет комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий и при правильной организации позволяет существенно снизить риск вдыхания инфицированного микобактериями воздуха в случаях, когда другие меры инфекционного контроля не могут обеспечить надлежащую защиту.
В целом, для применения в медицинских организациях, работа в которых связана с риском распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, рекомендовано использовать респираторы, имеющие конструкцию, позволяющую плотно облегать рот и нос и способные отфильтровывать контагиозные аэрозоли.
В противотуберкулезных организациях необходимо применять респираторы, которые обеспечивают фильтрацию вдыхаемых частиц, равных по размеру распыленным в воздухе микобактериям туберкулеза: респираторы класса защиты FFP2 (эффективность фильтрации частиц диаметром 0,3 мкм и более составляет 95%) и FFP3 (эффективность фильтрации частиц диаметром 0,3 мкм и более составляет 99%).
Следует отметить, что респираторы класса защиты FFP2 и FFP3 соответствуют «Европейскому стандарту респираторной защиты», применяемому к одноразовым фильтровальным респираторным маскам, закрывающим нос, рот и подбородок для защиты от проникновения микроскопических частиц (пыли, твердых и жидких частиц, бактерий и вирусов).
Медицинские работники должны использовать респираторы при работе в зонах повышенного риска инфицирования микобактериями при оказании медицинской помощи пациентам, при сборе мокроты, при вскрытии трупов и других процедурах, провоцирующих кашель и выделение аэрозолей, в бактериологических лабораториях при проведении работ образованием инфекционных аэрозолей и т. д.
В определенных ситуациях респираторы могут быть использованы многократно (но только одним и тем же лицом) до загрязнения, промокания или утраты формы. Респираторы не подлежат иным физическим, химическим или другим методам обеззараживания. При выполнении большого объема процедур, связанных с высоким риском инфицирования, экономически эффективно применение респираторов положительного давления, снабженных колпаком (PARP), так как их можно использовать повторно. Хранить респираторы следует завернутыми в бумажную салфетку в чистом сухом месте.
В целях выбора респиратора правильного размера и конфигурации медицинские работники обязательно должны пройти процедуру предварительного тестирования плотности прилегания к лицу, так как любой неплотно прилегающий участок маски является местом проникновения инфекционных аэрозолей. Правильность выбора респиратора проверяется путем использования аэрозоля, который ощущается «на вкус» (при проведении испытания возможно использование сахарина). Если медицинский работник ощущает «вкус» аэрозоля, значит респиратор не плотно прилегает к лицу и следует повторить тестирование с другим, меньшим по размеру образцом.
В медицинских организациях необходимо проводить обучение медицинских работников правилам респираторной гигиены, выбору средств респираторной защиты в зависимости от конкретных условий и их тестированию на плотность прилегания, регулярность и правила обмена респираторов.
Хирургические маски частично предупреждают выделение в воздух через рот и нос крупных (более 10 мкм) частиц, содержащих микобактерии, которые образуют пациенты при кашле, чихании, разговоре и т.п.
Однако, такие маски не обеспечивают защиту медицинских работников и других пациентов от вдыхания взвешенных в воздухе инфекционных аэрозолей, так как неплотно прилегают к лицу и имеют ограниченную фильтрующую способность.
Вместе с тем хирургические маски должны быть применены контагиозными пациентами для уменьшения количества инфекционных аэрозолей, попадающих в воздух помещения; их настоятельно рекомендуют одевать пациентам при необходимости перемещения из палат в другие помещения
Внутрибольничная, или нозокомиальная, инфекция — это клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения у пациента, связанное с оказанием медицинской помощи в медицинской организации или на дому, а также заболевание медицинского работника, полученное вследствие его профессиональной деятельности.
Система эпидемиологического анализа является неотъемлемой частью программы инфекционного контроля, подводя научную основу к планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Основной задачей данной системы является выявление ведущих путей и факторов передачи инфекции в госпитальных условиях, оценка динамики и интенсивности эпидемического процесса с целью разработки эпидемиологически обоснованных профилактических мер.
Базовым мероприятием в системе эпидемиологического анализа является организация корректного сбора данных о случаях внутрибольничных заболеваний туберкулезом, а также случаев, подозрительных на внутрибольничное заражение, как среди пациентов, так и среди персонала медицинской организации.
К случаям внутрибольничной туберкулезной инфекции относятся:
- случаи заболевания туберкулезом работников медицинских организациях всех профилей, возникшие в связи с их профессиональной деятельностью;
- случаи первичного заболевания туберкулезом пациентов в связи с их пребыванием в медицинских организациях всех профилей;
- случаи повторного заражения туберкулезом пациентов больных (или переболевших) туберкулезом во время их пребывания в противотуберкулезном или ином медицинском учреждении, если исключена вероятность повторного заражения в бытовых или иных условиях (данные случаи заболевания трактуются как экзогенная туберкулезная суперинфекция).
В практической работе при лабораторном подтверждении смены генотипа возбудителя туберкулеза у одного пациента необходимо проведение эпидемиологического расследования для подтверждения и исключения внутрибольничного инфицирования. Таким пациенты нуждаются в тщательном наблюдении и обследовании в связи с возможным рецидивом туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции. Случаи ухудшения течения туберкулезного процесса также подлежат наблюдению с целью исключения присоединения внутрибольничной туберкулезной инфекции.
В целом, состояниями, требующими подтверждения/ исключения возможного присоединения внутрибольничной инфекции во время стационарного лечения, следует считать:
- появление клинических и рентгенологических признаков прогрессирования туберкулеза на фоне адекватной контролируемой химиотерапии;
- изменение профиля лекарственной чувствительности, выявленное при лабораторном исследовании, в том числе при отсутствии клинических признаков активизации процесса;
- выявление в процессе лечения изменений генетического профиля культур МБТ и (или) выявление смешанных культур МБТ.
Клинико-эпидемиологическая диагностика госпитальной туберкулезной суперинфекции сопряжена с трудностями установления самого факта экзогенного суперинфицирования и доказательствами заражения в условиях медицинской организации, в связи с чем статистика, отражающая реальную ситуацию по данному вопросу в Российской Федерации, отсутствует.
В современных условиях достоверные диагностические критерии внутрибольничного заражения микобактериями должны базироваться на методах молекулярной эпидемиологии туберкулеза, которые позволяют установить связь между различными случаями заболевания, в том числе в госпитальных условиях.