Мы не получили статистически достоверных отличий уровня С-пептида в сравниваемых клинических группах как в образцах крови, взятых натощак, так и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Возможно, С-пептид, как отмечает Ю.В.Зимин, и лучше отражает уровень секреции инсулина поджелудочной железой. Однако, в патогенезе формирования клинических проявлений метаболического синдрома решающую роль играет собственно ИРИ, что и подтверждают полученные нами данные. через 2 ч после нагрузки глюкозой, определяли площадь под инсулиновой кривой, индекс Haffner, индекс Caro. Анализ полученных результатов показывает, что наибольшей чувствительностью в диагностике метаболического синдрома обладают показатели, характеризующие суммарный инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой (площадь под инсулиновой кривой и индекс Haffner). Эти показатели статистически достоверно отличаются от аналогичных параметров практически здоровых лиц при наличии даже одного клинического признака метаболического синдрома. Дальнейшее прогрессирование синдрома характеризуется достоверным нарастанием уровня ИРИ по сравнению с контрольной группойчерез 2 ч после нагрузки глюкозой. При данной стадии гиперинсулинемии уже может иметь место нарушение толерантности к глюкозе. Наконец, гиперинсулинемия натощак и понижение индекса Caro отмечаются только в далеко зашедших клинических случаях метаболического синдрома, характеризующихся полным набором его компонентов, когда наличие патологии не вызывает сомнения.
Полученные нами результаты, а также анализ литературных данных позволяют нам сформулировать количественные критерии метаболического синдрома Х для параметров инсулинового обмена. О гиперинсулинемии натощак следует вести речь, когда уровень ИРИ составляет 212.5 мкед/мл и выше. Этот критерий предложенный Paolisso G. и соавторами, близок к показателю (12.7 мкед/мл), полученному в большом исследовании в Мексике , верхней границе нормального уровня ИРИ (до 12.9 мкед/мл), предложенной S.M.Haffner и соавторами, и полностью соответствует нашим собственным результатам.
Критерием гиперинсулинемии через 2 ч после нагрузки глюкозой мы предлагаем уровень ИРИ 228 мкед/мл и выше , который также предложили Paolisso G. и соавторы, и он вполне согласуется с нашими данными. В качестве критерия повышенного суммарного инсулинового ответа мы предлагаем показатель площади под инсулиновой кривой от 80 мкед/мл и выше. Индексы Haffner и Caro по нашим данным дополнительной информации по сравнению с названными выше показателями не несут.
Как уже отмечалось выше, метаболический синдром Х проходит в своем развитии стадию инсулинорезистентности, которая компенструется гиперинсулинемией, а затем происходит истощение поджелудочной железы и формируется клинически выраженное нарушение углеводного обмена. Полученные нами результаты позволяют объектевизировать этапность данного процесса.
Мы предлагаем разделить течение метаболического синдрома на стадии. В основе деления лежат показатели инсулинового обмена, полученные при проведении анализов крови на содержание ИРИ натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин. после нагрузки 75 г глюкозы. Толерантность к глюкозе оценивается по общепринятым критериям, упомянутым выше.
Стадии развития метаболического синдрома Х (Синдром инсулинорезистентности)
Стадия |
ИРИ натощак (мкед/мл) |
ИРИ через 2 ч после ТТГ (мкед/мл) |
Сумма под инсулиновой кривой (мкед/мл) |
Состояние углеводного обмена |
Клиническая картина |
0 |
< 12,5 |
< 28,5 |
< 80,0 |
ТТГ нормальный |
Синдром Х отсутствует |
I |
< 12,5 |
< 28,5 |
> 80,0 |
ТТГ нормальный |
1-2 признака синдрома Х |
II А |
< 12,5 |
>28,5 |
> 80,0 |
ТТГ нормальный |
2-3 признака синдрома Х |
II Б |
< 12,5 |
> 28,5 |
> 80,0 |
Нарушение толерантности к глюкозе |
2-3 признака синдрома Х |
III А |
>12,5 |
> 28,5 |
> 80,0 |
Нарушение толерантности к глюкозе или диабет |
Развернутая клиническая картина |
III Б |
Снижение значений показателей |
Нарушение толерантности к глюкозе или диабет |
Развернутая клиническая картина |
||
Отсутствие метаболического синдрома Х (0 стадия) характеризуется нормальными ТТГ, уровнем ИРИ натощак, через 2 ч после нагрузки и суммарным инсулиновым ответом. Первая стадия синдрома - стадия компенсированной гиперинсулинемии. При данной стадии гиперинсулинемия выявляется только в виде увеличения величины площади под инсулиновой кривой. Остальные показатели остаются нормальными. Обычно на этой стадии отмечаются один, максимум два компонента синдрома.
Вторая стадия - стадия субкомпенсированной гиперинсулинемии. Для нее характерен не только повышенный суммарный инсулиновый ответ, но и повышенный уровень ИРИ через 2 ч после нагрузки. В то же время, нормальный уровень ИРИ натощак свидетельствует о том что гиперинсулинемия не является постоянной, уровень гормона может понижаться до нормального уровня. В клинической картине обычно имеют место 2-3 компонента синдрома. Поэтому говорить о "субкомпенсации" можно лишь в том смысле, что пока, пользуясь терминологией R.A. DeFronzo, "поджелудочная железа не прошла верхнюю точку своей старлинговской кривой".
Во второй стадии мы предлагаем выделить 2 периода - А и Б. Стадия IIА характеризуется полностью компенсированным углеводным обменом (ТТГ нормальный). Однако, у некоторых лиц может отмечаться уже и нарушение толерантности к глюкозе - это признак IIБ стадии.
. Третья стадия - стадия декомпенсации. Гиперинсулинемия носит постоянный характер, но и этого уже не достаточно для поддержания нормального обмена глюкозы. В клинической картине присутствует полный "смертельный квартет".
. В данной стадии также следует выделить 2 периода - А и Б. В стадии IIIA поджелудочная железа еще в состоянии синтезировать повышенное количество гормона, хотя этого количества и недостаточно для поддержания нормального углеводного обмена. В стадии IIIБ в результате длительной чрезмерной нагрузки происходит уже деградация В-клеток островкового аппарата железы, их секреторная способность падает. "Нормализация" показателей инсулинового обмена отражает не нормализацию тканевой чувствительности к инсулину, а полное истощение функциональных возможностей поджелудочной железы. Разделение стадии на два периода оправдано еще и тем, что они могут требовать различных терапевтических подходов.
Проблема метаболического синдрома - одна из важнейших в современной клинике внутренних болезней. Ряд отечественных авторов, уже ставят вопрос о выделении его в самостоятельную нозологическую форму .Широкое внедрение концепции синдрома в практическую деятельность сегодня, безусловно, может привести к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии в будующем.
Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, для постановки диагноза "метаболический синдром" достаточно наличия любых трех из перечисленных ниже признаков.
Фактор риска |
Величина показателя |
Ожирение в области живота |
Окружностьживота мужчины>102см женщины > 88 см |
Триглицериды |
>= 150 мг/дл |
Липопротеиды высокой плотности |
мужчины<40мг/дл женщины <50 мг/дл |
Артериальное давление |
130/85 мм рт.ст. |
Глюкоза натощак |
110 мг/дл |
Мужчины с окружностью живота 94-99 см могут иметь повышенный риск развития метаболического синдрома. Им тоже желательно обратить внимание на оздоровление образа жизни. Примеры диагностических заключений
Диагноз: Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2 (умеренный).
Диагноз: Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3 (высокий).
Диагноз: Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия.Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий).
Диагноз: Ожирение II ст. Дислипидемия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 (очень высокий).
Диагноз: Ожирение I ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.
Диагноз: Ожирение II ст. Синдром обструктивногоапноэ во время сна тяжёлой степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2 (умеренный).
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе.
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ средней степени тяжести. Нарушение толерантности к глюкозе. :
В первую очередь лечение должно быть направлено на решение проблемы избыточного веса, которое достигается, главным образом, немедикаментозными методами. Необходимо увеличить двигательную активность, уменьшить калорийность питания и рационализировать состав потребляемой пищи.
Лечение метаболического синдрома является комплексным и включает в себя:
изменение образа жизни;
лечение:
ожирения;
нарушений углеводного обмена;
дислипидемии;
артериальной гипертензии.
В случаях несбалансированного питания пищевой рацион может дополняться обогащёнными витаминами, микроэлементами пищевыми добавками, изготовленными на основе пищевых волокон. При необходимости применяются специальные препараты и в крайних случаях — оперативное вмешательство (желудочное или билиопанкреатическое шунтирование).
Количество легкоусвояемых углеводов в рационе должно составлять менее 30 % от общей калорийности пищи, жиры — менее 10 %. Проводится коррекция нарушения чувствительности к глюкозе. Для лечения АГ используются соответствующие препараты (моксонидин — положительно влияет на обмен глюкозы, а также ИАПФ, антагонисты кальция, сартаны — нейтрально влияют на обмен глюкозы). Бета-блокаторы и диуретики используют с осторожностью из-за их негативного влияния на обмен глюкозы. У больных с диабетом АД снижается до уровня 130/85, без него — 140/90. Для лечения липидных нарушений в основном применяют фибраты (фенофибрат), в связи с их способностью снижать триглицериды и повышать ЛПВП.
Препараты для лечения высокого уровня сахара в крови, могут оказывать благоприятные воздействия на холестерин и артериальное давление. Класс препаратов — тиазолидины: пиоглитазон (Глютазон), уменьшают толщину стенок каротидных артерий. Метформин — препарат, который обычно используется для лечения сахарного диабета 2 типа, помогает предотвратить начало сахарного диабета у людей с МС.
Эффективность лечения метаболического синдрома зависит от его давности. Наибольшего эффекта следует ожидать в самом начале возникновения порочного круга, когда возникает избыточный вес.