Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
Лечебный факультет
Кафедра кожных и венерических болезней.
История болезни. «Хроническая истинная экзема»
Выполнил:
Студент лечебного факультета
-го курса 5 группы
Брацихин И.С.
Москва - 2015 год
1. Паспортные данные
Возраст 52 года.
Московская область
упаковщица на мясокомбинате
Дата курации 20. 02. 15 г.
Предварительный диагноз: Экзема
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2-й степени тяжести. Хронический гастрит. Хр. Колит. Хр. Холецистит.
Жалобы:
На зудящие высыпания на кистях рук, растрескавшуюся кожу, деформацию ногтей. На аналогичные высыпания на стопах.
. Anamnesis vitae
Раннее развитие без особенностей.
В семейном анамнезе - двоюродный брат с атопическим дерматитом и двоюродная сестра с бронхиальной астмой.
Вредные привычки отрицает.
Работает упаковщицей в колбасном цеху мясокомбината. На работе руки постоянно намокают. Часто моет руки с дегтярным мылом.
Аллергический анамнез: Аллергия на продукты пчеловодства, проявляющаяся высыпаниями в виде волдырей на коже.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Менструации с 16 лет.
Единственные роды разрешившиеся при помощи кесарева сечения, проведенного по причине узкого таза. Ребенок мужского пола.
Абортов и выкидышей не было.
В 2004 году произведена экстирпация матки по поводу миомы.
3. Anamnesis morbi
Начало болезни в мае-июне 2014 года. Без видимой причины на ладонях появилось покраснение, начали появляться высыпания, в виде пузырьков которые лопались, мокли и ссыхались с образованием корочек, что сопровождалось сильным зудом, нарушающим сон и покраснением кожи ладоней. Первый эпизод болезни закончился самостоятельно без лечения и длился приблизительно месяц.
Второй эпизод начался в сентябре 2014 года - усилилось мокнутие, Обратилась к дерматологу по месту жительства, установлен диагноз «Экзема», назначена мазь элоком, высыпания регрессировали.
Третий эпизод с января 2015 по февраль 2015 - продолжается до сих пор. Высыпания стали сильно зудеть, что мешало работе. В этот эпизод начали расслаиваться ногти. По внешнему виду высыпания от первого и второго эпизода не отличались, однако были более обильными, кожа на ладонях стала трескаться. Была стационирована в кожно-венерическое отделение больницы по месту жительства, установлен диагноз «Экзема». Получала лечение, которое, однако, не привело к полному регрессу высыпаний, хотя и уменьшило их интенсивность, сильно уменьшилась интенсивность зуда. Через день после выписки из стационара высыпания возобновились. Больная решила обратиться за консультацией и лечением в клинику кожно-венерических болезней ПМГМУ им. Сеченова 20. 02. 15.
В больнице по месту жительства получала следующее лечение:
. Гипоаллергенная диета
. Раствор «Гемодез» 200 ml в\в капельно № 7
. Раствор дексаметазона 2,0 (8 мг.) в\м №5; 1,0 (4 мг.) в\м № 4
. Раствор глюконата кальция 10% 10,0 в\м
. Раствор тиосульфата натрия 30% 10,0 в\в
. Таблетки Лоратадин по 1 т. в сутки.
. Таблетки Кетотифен по 1 т. на ночь.
. Энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в сутки
. Капсулы Аевит по 1 к. 3 раза в сутки
. Таблетки Валерианы по 1 т. 2 раза в сутки
. Квантовая терапия по схеме
. Наружно - борные примочки 3 раза в сутки, фукорцин р-р, гиоксизон 2 р. в сутки.
Назначено амбулаторное лечение:
1.Гипоаллергенная диета в течение 10 дней, гигиена кожи, исключить контакт с возможными аллергенами
2.Наблюдение и лечение дерматолога по месту жительства
.Т. Зиртек по 1 т. 2 раза в сутки 10 дней
.Т. Кетотифен по 1 т. вечером 10 дней
.Т. Глицирам по 1 т. 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение одного месяца.
.Т. Адаптол по 1 т. 2 раза в сутки 14 дней
.Местно «кловейт» 1р. в сутки; «Локобейз рипеа» 2 р. в сутки; метилурациловая мазь 2 р. в сутки 10 дней.
. Status praesens
Состояние удовлетворительное. Умеренного питания. Выражение лица печальное.
Кожа вне очагов поражения: сухая, склонная к покраснению, тургор снижен. Дермографизм красный нестойкий. Кожная чувствительность сохранена. Волосы на голове сохранены. Ногти изменены - ногтевые пластинки тусклые, слоятся имеют борозды и ямки. Кожа вокруг ногтей изменена - трещины эпидермиса, шелушение, чешуйки.
Слизистые оболочки физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
АД 160\80
Осмотр по системам - не проводился.
болезнь экзема высыпание
5. Status localis
Воспалительное поражение кожи хронического характера. Сыпь обильная, локализуется на ладонях и стопах, с поражением межпальцевых промежутков, концевых фаланг и ногтей верхних и нижних конечностей, и дистальной трети предплечий. Сыпь симметрична, полиморфна, расположена на эритематозном фоне и представлена первичными - милиарными плотными папулами и папуло-везикулами полушаровидной формы; и вторичными - серозными корочками серовато-желтого цвета, чешуйками средних размеров, линейными трещинами эпидермиса длинной от двух до пяти сантиметров. Корки и чешуйки имеют плоскую форму, неправильные очертания, нерезкие границы, розового цвета, с шероховатой поверхностью.
Очертания сыпи нечеткие, элементы ее не склонны к слиянию, склонны к группировке. Имеются немногочисленные точечные эрозии с серозным отделяемым - «серозные колодцы». Очаги сыпи чередуются с участками лихенизированной кожи, свободной от высыпаний.
В день курации преобладают вторичные элементы - трещины эпидермиса и чешуйки на эритематозном фоне. Папулы и корочки сохраняются только в области возвышения большого пальца. Кожа ладоней умеренно отечна и лихенифицирована.
Слизистые оболочки не поражены. Волосы не поражены. Ногти на пальцах рук и ног поражены - в районе ногтевого валика краевое расслоение ногтей без изменения их цвета.
Высыпания сильным сопровождаются зудом, который усиливается в ночные и утренние часы и нарушает сон. 6. Обоснование диагноза
Начало болезни без видимой причины, на неизмененной коже с отечной эритемы.
Внешний вид высыпаний с характерным эволюционным полиморфизмом (сначала возникли серо-папулы, которые эрозировались с образованием «серозных колодцев», что привело к развитию мокнутия, образованию серозных корочек, шелушения и линейных эрозий эпидермиса). Одновременное существование различных элементов сыпи. Постепенное нарастание проявлений и рецидивирующее течение - присоединение эритемы. Зуд, возникающий при обострении процесса. Симметричный характер высыпаний - на ладонях и стопах. - все это составляет классическую клиническую картину идиопатической экземы.
Дифференциальный диагноз:
Ограниченный нейродермит
Pro. Кровное непрямое родство с больными атопическим дерматитом и бронхиальной астмой.
Contra - розовый дермографизм в отличие от белого при нейродермите, мокнутие при нейродермите отсутствует. Нет анамнестических данных в отношении диатеза. У прямых родственников явлений дерматита не отмечено.
Профессиональная экзема:
Pro. Постоянный контакт с пищевой пленкой, пищевыми красителями на работе
Contra. Сочетанное поражение ладоней и стоп. Появление высыпаний на неизмененном фоне, тогда как профессиональной экземе обычно предшествует аллергический дерматит.
Микробная экзема:
Contra: отсутствие сопутствующего нагноения, симметричность высыпаний.
Псориаз (Псориаз ладоней и подошв)
Pro. Возраст 52 года, физический характер труда. шелушение, покраснение, трещины
Contra - отсутствие псориатической триады (феномены стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы). Отсутствие высыпаний на других частях тела.
. План обследования
1.Микроскопия чешуек с ногтей и ладоней для исключения грибкового поражения
2.Общий анализ крови
.Биохимия крови
4.IgE
.Серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.
. Лечение (амбулаторное)
Режим мытья:
1.Избегать избыточного мытья рук. Стараться не мочить руки без нужды.
2.Использование защитных перчаток при уборке, мытье посуды и т.д.
.Мытье рук гипоаллергенным мылом.
.Увлажнение кожи кремами.
Диета:
Диета преимущественно овощная и молочная. Рекомендуется регулярное употребление молочнокислых продуктов (ацидофилин, бифидок, снежок, простокваша, кефир и т.д.)
Исключить пряности (перец), цитрусовые.
Общее лечение.
1.Лечение сопутствующих заболеваний терапевтом, гастроэнтерологом (более всего - санация кишечника).
2.Консультация гинеколога-эндокринолога.
.Атаракс по 25 мг на ночь - в 19.00 и 12,5 мг. в 12.00. - Атипичный транквилизатор из группы блокаторов гистамина. Обеспечит симптоматическое лечение зуда и легкое противотревожное и седативное действие. 10 дней
.Аевит по 1 капсуле 2 раза в день длительно вместе с пищей.
.Энтеросгель - по 2 чайных ложки один раз в сутки - спустя 4 часа после приема других лекарственных средств (в 23.00) - 10 дней
.Ацилакт - по 1 капсуле 2 раза в день вместе с пищей.
.Нимесулид по 200 мг 2 раза в день. 10 дней
.Пентоксифиллин по 100 мг. 2 раза в день. 10 дней
Местное лечение:
1.На трещины и мокнущие эрозии наносить р-р фукорцина 2 раза в сутки
2.После высыхания фукорцина на кожу наносить мазь D-пантенол - в обед и вечером.
.На ночь под окклюзионную повязку накладывать мазь элоком-с, утром ее же наносить на руки.
Повторный осмотр через 5 дней.
Физиотерапия:
1.УФО-А
2.Магнитотерапия
.Озонотерапия (Газация конечностей в пластиковом мешке)
.Гипербарическая оксигенация.
Прогноз: в отношении полного излечения неблагоприятный. Вероятно хроническое течение с частыми рецидивами.