Все клинические формы старческого слабоумия в значительной мере коррелируют с теми или иными патогенетическими факторами и анатомическими данными. Так, во многих случаях старческой спутанности, наряду с атрофией мозга, наблюдалось то или иное соматическое заболевание, в результате которого, по-видимому, и видоизменялось течение старческого слабоумия. При старческом слабоумии, протекающем с возбуждением, атрофический процесс в головном мозгу осложняется злокачественным артериосклерозом при наличии сопутствующего нефросклероза. Гистологическое исследование при старческом слабоумии, протекающем с возбуждением и очаговыми расстройствами, обнаруживает поражение мелких сосудов и капилляров коры головного мозга (форма Гаккебуша--Гейера--Геймановича). В ряде случаев старческого помешательства обнаруживается иная локализация старческого процесса.
Клинические формы старческого слабоумия очерчены нерезко, большинство случаев в конечном счете относится к смешанным формам. Состояние спутанности при известных обстоятельствах возникает и при старческом слабоумии, осложненном артериосклерозом, и при болезни Альцгеймера. К болезни Альцгеймера иногда присоединяется артериосклероз, что находит свое отражение и в клинической картине болезни. При старческой спутанности, наряду с соматическим заболеванием, иногда обнаруживается также и злокачественный артериосклероз, последнее сказывается и в клинике.
Формы старческого слабоумия являются формами его течения. При старческой атрофии головного мозга не только повышается готовность к экзогенным реакциям, но и происходят характерные для нее видоизменения этих реакций (редукция). Старческая атрофия не только предрасполагает или ухудшает течение артериосклероза, но определяет и направление его развития. старческий слабоумие психогенный бред
Подобное взаимоотношение патогенетических факторов возникает в процессе развития болезни и обусловливает ее течение. Это находит выражение в постоянном изменении клинической картины старческого слабоумия, создает формы болезни, которые являются выражением условия болезни. Формы свидетельствуют о судьбе болезни со всеми ее превратностями.
Взаимоотношение старческого слабоумия и продуктивных симптомов (психоза) двоякое: 1) все продуктивные симптомы специфическим образом видоизменяются слабоумием, 2) форма продуктивных синдромов зависит не только от природы, но и от глубины слабоумия. Углубление ослабоумливающего процесса непрерывно сужает проявление каждого отдельного синдрома. В легких случаях старческого слабоумия условия для развития всех синдромов одинаковы. В дальнейшем же существование одних синдромов, более дифференцированных, относящихся к проявлению расстройств высших психических уровней, ограничивается определенной глубиной слабоумия (психогенные, бредовые). Другие синдромы, менее дифференцированные, в крайне рудиментарном виде могут возникать и существовать даже и при самых глубоких степенях распада (органические, аффективные).
Взаимоотношение слабоумия и продуктивных синдромов заключается, в-третьих, и в том, что развитие психоза (продуктивных синдромов) является как бы следствием слабоумия. Механическая концепция эволюции нервных и психических функций выдвинула положение об обязательной зависимости наступления явлений раздражения (гиперкинезы, припадки) от паралича вышестоящих центров. На основе этой теории разнообразные психические расстройства рассматривались как проявления исторически ранних (архаических) уровней психической деятельности, высвобожденных в результате поражения более поздних в эволюционном отношении областей психики. «Различные формы помешательства представляют различные фазы душевного вырождения -- обратный метаморфоз душевной организации» (Маудсли). Ложность подобного воззрения была вскрыта И.Г. Оршанским. По этому поводу в 1910 г. он писал: «Некоторые психиатры, как, например, Маудсли и Мерснер, полагают, что в духовном мире человека под влиянием болезни воскресают пережитки ранних стадий исторического развития нашей психики». Такое воззрение на явления атавизма не вполне соответствует действительности. Нельзя установить никакого определенного типа в симптомах психической болезни, которые являются в высшей степени разнообразными и индивидуальными. Поэтому, не отрицая общего влияния ослабления инстинктов психики на возрождение инстинктов, мы должны в проявлении последних у душевнобольных, особенно же в искажениях и извращениях инстинктов, видеть продукт самой болезни.
Исторические закономерности развития психики определяют при ряде хронических ослабоумливающих процессов и закономерность распада -- гибель в первую очередь наиболее поздних образований. Вместе с тем из этого не следует, что при поражении высших уровней выступают низшие в том же самом виде, как это было в ранних стадиях развития психики. Известно, что диалектическое понимание развития рассматривает его не только как количественный рост, но и как скачкообразное изменение. Соответственно этому и распад психических функций не может быть повторением прежних этапов их развития, обнажением ранних уровней, ибо они в процессе развития безвозвратно изменяются.
Далее, синдромы выпадения и раздражения не могут ни противопоставляться, ни рассматриваться в качестве последовательных явлений (одни -- следствия других). Они являются разными сторонами патологического процесса и выступают как единое образование. Это единство в области психических расстройств имеет далеко идущее основание, оно заключается в принадлежности психоза к заболеваниям всего организма с ведущими изменениями в мозгу, А.С. Шмарьян указывает, что для возникновения психоза необходимо участие общецеребрального и общесоматического фактора. Подобное положение имеет место и при старческом слабоумии, в течение которого психоз возникает при соучастии или соматического заболевания, или артериосклероза. Причем в развитии старческого слабоумия соучаствуют не все болезни, а только определенные -- артериосклероз, воспаление легких, злокачественные новообразования, септико-пиемические заболевания, туберкулез, авитаминозы и не все психогенные травмы, а лишь некоторые, связанные с переживанием ущерба. В этом отношении имеется установленная Е.К. Краснушкиным синтропия определенных болезней к старческому слабоумию, распространяющаяся и на избранный круг психогенных травм.
Продуктивные синдромы являются выражением развития старческого слабоумия. Соучастие в патологическом процессе ряда факторов обнаруживается при гистологическом исследовании мозга больных, страдающих старческим слабоумием. В противоположность прежним утверждениям об идентичности изменений мозга при физиологической старости и старческом слабоумии, о том, что старческое слабоумие является образцом истинного эндогенного процесса, комплексное гистологическое исследование школы П.Е. Снесарева (работы В.К. Белецкого, М.М. Александровой, В.К. Скобниковой) показало, что анатомическая картина старческого слабоумия не ограничивается только этими «эндогенными» изменениями мозга, и это отличие не количественное, а качественное. Причем весь характер этого комплекса изменений имеет специфические черты, свойственные только старческому слабоумию (относительная слабость всех реакций раздражения).
В свое время В.А. Гиляровский указывал, что при всех психозах обратного развития принцип динамичности при оценке клинической картины должен учитывать как эндогенные, так и экзогенные моменты. На это указывал и В.В. Срезневский.
Продуктивные синдромы не только видоизменяются старческим слабоумием, но и сами в свою очередь специфически видоизменяют его. Артериосклероз смягчает старческую черствость и угрюмость, делириозный синдром превращает старческое слабоумие в спутанное слабоумие, бред является источником старческой парафрении. В каждом отдельном случае имеется не простое сосуществование отдельных синдромов, а целостное, качественно новое образование, единый патологический комплекс, в состав которого входят дифференцированные образования (выпадения и продуктивные). Клиническую картину старческого слабоумия никогда нельзя исчерпать каким-либо одним синдромом или группой синдромов. Она всегда представляет целостное образование, определяющее все особенности развития болезни. Старческое слабоумие на разных стадиях своего развития и под влиянием различных условий проявляется и в виде иллюзорной старческой спутанности, и бессвязной старческой спутанности, и старческой спутанности типа «профессионального бреда», и старческой мании, и формы Гаккебуша--Гейера--Геймановича, и болезни Альцгеймера и т.д. За всеми этими особенностями клинической картины всегда скрываются индивидуальные закономерности течения болезни, ее динамика.