Лабораторная диагностика

• общие анализы крови, мочи;

• α-амилаза крови, мочи (технически простой, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%);

• билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией);

• уровень сахара в крови;

• определение содержания эластазы-1 в кале;

• копроскопия;

• Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови;

• Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреоз);

• Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией);

• Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено);

• Суточное выделение жира с калом.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ

• Трансабдоминальное УЗИ

• ЭРХПГ

Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом:

• прямое (эуфиллин-кальциевый тест);

• косвенное (тест Лунда);

• 13С-дыхательные тесты (триглицеридний, амилазный и др.);

• Компьютерная томография (КТ).

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить синдромоподобные заболевания (тонкой кишки - энтериты, целиакия, избыточный бактериальный рост; толстой кишки - неспецифические воспалительные заболевания, опухоли, патологию со стороны прямой кишки, СРК) и другие.

Лечение.

Лечение ХП включает в себя методы коррекции экзокринной и эндокринной недостаточности, снятия болевого синдрома, при необходимости - противовоспалительную терапию, обеспечение функционального покоя ПЖ в периоды обострений. Соблюдение диеты, ранее считалось одним из главных условий лечения, на сегодня пересмотрено, поскольку дефицит основных нутриентов при соблюдении диеты еще больше усугубляет трофологичную недостаточность, развивающуюся вследствие дефицита ферментов и нарушение пищеварения, дефицит жиров в рационе способствует ухудшению стимуляции панкреосекреции.

• При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 суток), при необходимости - аспирация желудочного содержимого

• Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ - для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье)

• Наркотические анальгетики:

- Трамадол внутрь 800 мг / сутки

• Ферментные препараты:

- Панкреатин в виде микросфер - 480-960 Ед. F.I.P. протеаз 3-4 раза в день (по 1-2 капсулы креона 10000 или по 1 капсулы Креона 25000 на прием) перед едой

• Миотропные спазмолитики:

- Папаверина гидрохлорид в / в или в / м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки

- Дротаверин (но-шпа) в / м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день

- Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день

• Антибактериальная терапия

- Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или

 - Абактал внутрь по 0,8 г / сут или

- Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г / сут

• При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдроме избыточного бактериального роста:

 - Кишечные антисептики (нифуроксазид), пре/пробиотики

Торможение внешней секреции ПЖ (создание «функционального покоя» ПЖ) - только при атаке гиперферментемического панкреатита:

Антисекреторные препараты:

• Блокаторы протонной помпы:

-         Омепразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум) 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол 40 мг 2 раза в день в / в.

-         М-холинолитики:

Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п / к 2 раза в день

Гиосцин гидробромид 20 мг в / м 2 раза в день

Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в / в или в / м

Гастроцепин по 2 мл п / к или в / м 2 раза в день или внутрь 25-50 мг 2 раза в день

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

-          Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в день

-         Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п / к 3 раза в сутки

Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментемичних панкреатитах):

Полиглюкин в / в по 400 мл в сутки

Неогемодез в / в по 300 мл в сутки

Альбумин 10% - 100 мл в / в в сутки

Глюкоза 5-10% - 500 мл в / в в сутки

При неэффективности консервативного лечения дополнительно могут применяться методы эндоскопического и хирургического лечения.

Показания к эндоскопического лечения:

• Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз).

• Папилостеноз, стриктуры препапилярного отдела, множественные и одиночные камни вирсунгова протока (в сочетании с предварительной лето-трипсией или без нее).

• Свищи ПЖ, выходящие из дистальных отделов главной панкреатичои пролива.

• Кисты и псевдокисты ПЖ, расположенные парадуоденально или в ретро-гастральном пространстве и деформирующие стенку органа.

Показания к оперативному лечению:

• Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом.

• обструктивный ХП - в случае невозможности проведения эндоскопической декомпрессии.

• Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления холедоха.

• Сдавление и нарушение проходимости ДПК.

• Сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены.

• Формирование кисты более 6 см в диаметре или свища ПЖ, не излечивается консервативными методами в течение 3 мес., особенно при тенденции к увеличению размеров кисты, при нарастающем болевом синдроме.

• Вторичный ХП, обусловлен ЖКБ, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом.

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, не купируется анальгетиками, значительная потеря массы тела.

• Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

• Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.

• Бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного, малого оперативного лечения.

• Парафатеральни дивертикулы.

Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели.

Хронические гепатиты

ХГ -- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Клинические синдромы:

• Астеновегетативный синдром.

Жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Особенностью интоксикации у детей при хроническом вирусном гепатите является ее нерезкая выраженность.

• Болевой синдром.

Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий, разлитой характер, без иррадиации, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных ХГ боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи.

• Диспептический синдром.

Возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных.

• Желтуха.

Выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок.

• Холестатический синдром.

Проявляется желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, нарушениями стула (частый, обильный, жирный).

• Воспалительно-мезенхимальный синдром.

Может проявляться артритом, лихорадкой (при выраженном цитолизе), лимфоаденопатией, васкулитом, гломерулонефритом, синдромом Шегрена и др.

Особенности клиники:

Возможно раннее развитие ХГ с четкой клинической картиной, а возможно и длительное многолетнее латентное течение. ХГ удается заподозрить при увеличении печени и селезенки, изменении биохимических показателей крови, выявлении маркеров ХГ, что нередко выявляется случайно.

Клиника характеризуется появлением желтухи, явлениями интоксикации, внепеченочными проявлениями. Наиболее частыми из внепеченочных проявлений при ХГ (особенно вирусных) являются поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкулиты, поражения почек. Эти внепеченочные проявления при ХГ наблюдаются в 40-70% больных.

Клиническая картина при аутоиммунном гепатите (АИГ) может варьировать от бессимптомного к тяжелому и даже фульминантного ходу. АИГ может длительное время быть бессимптомным (несколько лет) и случайно выявляться в результате изменений функций печени или появления желтухи. Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерно повышение температуры, желтушность кожи (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление кровоподтеков, внепеченочные проявления могут затрагивать все органы и системы.

ХГ медикаментозной этиологии может иметь ряд признаков, подобных АИГ (яркая клиническая картина, гипергаммаглобулинемия, позитивный антинуклеарный фактор в сыворотке крови). Внепеченочные проявления: лихорадка, высыпания, артралгии, эозинофилия, миалгия, поражение почек, легких, костного мозга. Многие лекарственные средства могут вызывать холестаз, желтуху и зуд, которые развиваются быстро, сразу после приема препарата, но общее самочувствие, как правило, не страдает, нередко клинические проявления медикаментозного гепатита могут иметь и стертую клиническую картину.

Диагностика.

При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтвержденную стадию заболевания. Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, диспротеинемию. В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D. При АИГ важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, антитела к гладким мышцам и специфическому липопротеиду печени, дезоксирибонуклеопротеиду, антитела к специфическому липопротеиду печени и другим органным антигенам (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови циркулирующих иммунных комплексов, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности. Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell или другим шкалам.

1. Физикальные методы обследования:

Опрос, осмотр, пальпация, перкуссия.

2. Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Общий белок, белковые фракции.

3. Билирубин и его фракции в сыворотке крови.

4. Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса.

5. Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса.

6. Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела.

7. Железо и трансферрин крови.

8. Медь в крови и моче.

9. Церулоплазмин в сыворотке крови.

10. Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В.

3. Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов.

3. При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний с известной этиологией. Для исключения острого или хронического вирусного гепатита исследуют серологические маркеры вирусов А, В, С: анти-HAV IgM; HbsAg, анти-НВс IgM, HBV ДНК; анти-HCV, HCV РНК; нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна–Барр и цитомегаловируса. Исследование антител к HCV должно проводиться иммуноферментативным методом 2-го поколения и рекомбинантного иммуноблоттинга для исключения ложноположительных результатов на фоне гипергаммаглобулинемии.

При разграничении хронического вирусного гепатита с наличием антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам с АИГ следует учитывать, что при вирусных поражениях их титр обычно не превышает 1:80, кроме того, p-ANCA обычно не выявляются.

В клинической практике важно проведение дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова–Вильсона, особенно у больных моложе 40 лет; гемохроматозом; a1-антитрипсиновой недостаточностью.

Начало ХГ может напоминать острый вирусный гепатит. Для определения тяжести болезни необходима биопсия печени, клинических и лабораторных данных для этого недостаточно. У подростков следует исключать болезнь Коновалова–Вильсона, так как при ней картина ХГ может развиваться задолго до появления неврологической симптоматики и колец Кайзера-Флейшера; для уточнения диагноза определяют уровень церулоплазмина и меди в сыворотке и моче и содержание меди в печени.

Постнекротический цирроз печени и первичный билиарный цирроз печени имеют ряд общих черт с АИГ, но эти болезни можно различить с помощью биохимических, серологических и гистологических исследований.

АИГ не всегда удается отличить от хронического вирусного гепатита, особенно если при АИГ обнаруживают антитела к вирусным антигенам, а при вирусном гепатите — аутоантитела.

И, наконец, артрит, аллергический васкулит кожи, плеврит и другие внепеченочные проявления, не говоря уже об аутоантителах, часто служат основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита или системной красной волчанки. В отличие от АИГ этим болезням несвойственно тяжелое поражение печени.

Осложнения ХГ:

1. Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

2. Печеночноклеточная недостаточность.