Статья: Функция левого предсердия при блокаде левой ножки пучка Гиса

При анализе корреляционных связей была показана зависимость всех параметров деформации ЛП во время систолы ЛЖ, систолы ЛП и общей продольной деформации с показателями скручивания (torsion), соответственно, для epos 0,4216 (р=0,0005), для eneg -0,2717 (р=0,0299) и для etotal 0,4228 (р=0,0005). При выполнении нагрузочной пробы была получена корреляция скручивания только с продольной деформацией в систолу ЛЖ (epos 0,4588, р=0,0123).

Во время физической нагрузки у здоровых лиц скручивание ЛЖ нарастает. Систолическое скручивание и раскручивание ЛЖ могут почти удвоиться при кратковременной нагрузке в результате увеличения вращения базальных и апикальных отделов [12].

Таблица 1

Исходные гемодинамические показатели у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и в контроле

Table 1

Initial hemodynamic parameters in patients with blockade of left leg of a bunch of Gis and in test ones

Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, КДО - конечный диастолической объем левого желудочка, КСО - конечный систолический объем левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, СДЛА - систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, Emjr/A - отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к скорости наполнения в систолу предсердий, Emjtr / Av. e - отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к усредненной скорости движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения левого желудочка, GlSt - глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении, IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка, LAVmax - максимальный объем левого предсердия, LAVmin - минимальный объем левого предсердия, LAVef - фракция опустошения левого предсердия, S-EF - систолическая фракция потока легочных вен, Torsion - скручивание ЛЖ, VTID PV - скоростно-временной интеграл диастолического потока легочных вен, VTI S PV - скоростно-временной интеграл систолического потока легочных вен, eneg - деформация левого предсердия во время систолы, epos - деформация левого предсердия во время систолы левого желудочка, etotal - глобальная деформация левого предсердия.

Note: ЧСС - heart beat rate, КДО - end diastolic volume of the left ventricle, КСО - end systolic volume of the left ventricle, ММЛЖ - left ventricular myocardial mass, СДЛА - systolic pressure in pulmonary artery, ФВ ЛЖ - left ventricular ejection fraction, Emitr / Amitr - ratio of early transmittal filling rate to the filling rate in atrial systole, Emitr / Av. e - ratio of early transmittal filling speed to the average movement speed of basal segment of lateral wall and interventricular septum during early filling of the left ventricle, GlSt - global LV deformation in longitudinal direction, IVRT - time of isovolumic relaxation of the left ventricular, LAVmax - maximum volume of the left atrium, LAVmin - minimum volume of the left atrium, LAVef - left atrial emptying fraction, S-EF - systolic fraction of the pulmonary veins stream, Torsion - LV twisting, VTI D PV - speed-time integral of diastolic pulmonary venous flow, VTI S PV - speed-time integral of systolic pulmonary venous flow, eneg - deformation of the left atrium during systole, epos - deformation of the left atrium during systole of the left ventricle, etotal - global deformation of the left atrium.

Таблица 2

Гемодинамические показатели у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и в контроле после выполнения нагрузочной пробы

Table 2

Hemodynamic parameters in patients with blockade of left leg of a bunch of Gis and in test ones after conducting loading test

Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, КДО - конечный диастолической объем левого желудочка, КСО - конечный систолический объем левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, СДЛА

- систолическое давление в легочной артерии, АСДЛА - прирост систолического давления в легочной артерии после нагрузочной пробы, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, Emitr/Amitr - отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к скорости наполнения в систолу предсердий, Emitr / Av. e' - отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к усредненной скорости движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения левого желудочка, GlSt - глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении, IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка, LAVmax

- максимальный объем левого предсердия, LAVmin - минимальный объем левого предсердия, LAVef - фракция опустошения левого предсердия, S-EF - систолическая фракция потока легочных вен, Torsion - скручивание ЛЖ, ATorsion - прирост скручивания после нагрузочной пробы, VTID PV- скоростно-временной интеграл диастолического потока легочных вен, VTI S PV - скоростно-временной интеграл систолического потока легочных вен, eneg - деформация левого предсердия во время систолы, epos - деформация левого предсердия во время систолы левого желудочка, etotal - глобальная деформация левого предсердия.

Notes: ЧСС - heart beat rate, КДО - end diastolic volume of the left ventricle, КСО - end systolic volume of the left ventricle, ММЛЖ - left ventricular myocardial mass, СДЛА - systolic pressure in pulmonary artery, АСДЛА - increase of systolic pressure in pulmonary artery after loading test, ФВ ЛЖ - left ventricular ejection fraction, Emitr / Amitr - ratio of early transmittal filling rate to the filling rate in atrial systole, Emitr / Av. e' - ratio of early transmittal filling speed to the average movement speed of basal segment of lateral wall and interventricular septum during early filling of the left ventricle, GlSt - global LV deformation in longitudinal direction, IVRT - time of isovolumic relaxation of the left ventricular, LAVmax

- maximum volume of the left atrium, LAVmin - minimum volume of the left atrium, LAVef - left atrial emptying fraction, S-EF - systolic fraction of the pulmonary veins stream, Torsion - LV twisting, ATorsion - twist increase after loading test, VTI D PV - speed-time integral of diastolic pulmonary venous flow, VTI S PV - speed-time integral of systolic pulmonary venous flow, eneg - deformation of the left atrium during systole, epos - deformation of the left atrium during systole of the left ventricle, etotal - global deformation of the left atrium.

В представленной работе физиологический прирост скручивания был продемонстрирован в группе контроля, тогда как в группе БЛНПГ положительная динамика не только отсутствовала, но и наблюдалась тенденция к ухудшению этого показателя.

Принято считать, что в отсутствие патологии митрального клапана давление в ЛП и ЛЖ в диастолу связаны напрямую. Поэтому увеличение объема ЛП может быть признаком высокого давления наполнения. Это объясняет связь между расширением ЛП и неблагоприятными клиническими результатами, показанными в ряде исследований [13, 14]. Основная задача ЛП заключается в обеспечении наполнения желудочка, поэтому эффективная работа предсердия самым непосредственным образом связана с нормальной функцией ЛЖ. Поскольку эти камеры взаимодействуют на протяжении всего кардиоцикла, собственно вся работа ЛП может быть разложена на три составляющие. Во время систолы ЛЖ, когда происходит смещение закрытого митрального клапана к верхушке, в результате быстрого падения давления в ЛП возникает «присасывающий момент», что обеспечивает эффективное наполнение ЛП посредством систолической фракции потока легочных вен, поэтому эта камера функционирует как бассейн (reservoir). Во время ранней диастолы ЛП осуществляет функцию трубопровода (conduit), когда кровь, поступая из легочных вен уже при открытом митральном клапане, протекает непосредственно в ЛЖ. Наконец, во время поздней диастолы, при активном сокращении предсердных мышечных волокон, ЛП нагнетает кровь в ЛЖ и обеспечивает насосную (booster pump) функцию [9].

Эффективная функция ЛП модулируется несколькими факторами. Так, функция бассейна управляется способностью к растяжению (compliance) ЛП во время систолы ЛЖ, а также степенью смещения основания ЛЖ к верхушке во время систолы ЛЖ, то есть его сократительными свойствами. Функция трубопровода также обеспечивается предсердным растяжением и тесным образом связана с функцией бассейна, однако также зависит от расслабления и растяжимости ЛЖ. Функция насоса, в свою очередь, отражает величину и продолжительность сократимости ЛП, при этом зависит от степени венозного возврата (предна- грузка ЛП), конечного диастолического давления ЛЖ (посленагрузка ЛП) [15].

Полученные в представленном исследовании в состоянии покоя и при физической нагрузке результаты показали значимые различия в изучаемых группах в показателях скручивания и параметрах продольной деформации ЛП во время систолы ЛЖ. Кроме того, при физической нагрузке были выявлены изменения также и в потоке легочных вен. Можно предположить, что наличие БЛНПГ в результате асинхронного возбуждения ЛЖ, нарушает нормальную физиологию сокращения ЛЖ посредством ухудшения скручивания, а также препятствует адекватному его приросту во время физической нагрузки. Это, в свою очередь, вызывает снижение «присасывающего» действия систолы ЛЖ и уменьшает поток легочных вен в этот период кардиоцикла, что негативно влияет на функцию ЛП как резервуара и, вероятно, ухудшает последующее диастолическое наполнение. Подтвержденная при корреляционном анализе связь между скручиванием ЛЖ и продольной деформацией ЛП (epos), также указывает на их очевидную взаимную зависимость.

Другим возможным отрицательным результатом БЛНПГ на функцию ЛЖ при нагрузочной пробе было вероятное, поскольку эти процессы взаимосвязаны, уменьшение амплитуды раскручивания ЛЖ в диастолу. Этот процесс играет важную роль в обеспечении быстрого падения давления в ЛЖ в раннюю диастолу [16], поэтому наблюдаемое некоторое ухудшение диастолических показателей в группе БЛНПГ при стресс-нагрузке возможно также является отражением отсутствия адекватного прироста скручивания.

Как известно нарушение диастолических свойств ЛЖ, в конечном счете, ведет к повышению давления в ЛП. Для того чтобы поддержать адекватное заполнение происходит увеличение функции насоса, что в итоге вызывает напряжение стенки предсердия и расширение его полости [17]. Начальные этапы диастолической дисфункции характеризуются снижением функции бассейна, тогда как в случае развития систолической дисфункции происходит снижение и функции бассейна и функции насоса [18]. В представленном исследовании в изучаемых группах, как в покое, так и при нагрузке наблюдались различия в деформации ЛП, характерные именно для начальных стадий диастолической дисфункции. С другой стороны, отсутствие различий в показателях деформации ЛП в фазу насоса (eneg) можно расценить как возможный компенсаторный механизм обеспечения адекватного наполнения ЛЖ. Нужно отметить, что различия в показателях деформации ЛП, были получены в отсутствие значимых различий его объемов. Можно предположить, что деформационные свойства ЛП являются более чувствительным маркером в выявлении тонких нарушений условий функционирования левых отделов по сравнению традиционными параметрами, рекомендуемыми для рутинной оценки работы сердца [19].

Заключение

Таким образом, снижение скручивания ЛЖ в покое и отсутствие адекватного прироста во время стресс теста при БЛНПГ может сопровождаться изменениями потока легочных вен посредством снижения систолической фракции и ухудшением деформационных свойств ЛП.

Литература / References

1. Wong B, Rinkenberger R, Dunn M, Goodyer A. Effect of intermittent left bundle branch block on left ventricular performance in the normal heart. The American Journal of Cardiology. 1977;(39):459.

2. Kuhn H, Breithardt G, Knieriem HJ, Kцhler E, Lцsse B, Seipel L, Loogen F. Prognosis and possible presymptomatic manifestations of congestive cardiomyopathy (COCM). Postgraduate Medical Journal. 1978;54(633):451-461.

3. Павлюкова ЕН, Кужель ДА, Матюшин ГВ, Лыткина ВС. Блокада левой ножки пучка Гиса и скручивание левого желудочка при низкой фракции выброса. Клиническая медицина. 2015;93(11):15-21. [Pavlu- kova EN, Kuzhel DA, Matyushin GV, Lytkina VS. Left Gis bundle branch block associated with left ventricular torsion and reduced ejection fraction. Clinical Medicine. 2015;93(11):15-21. (In Russian)]

4. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, Lysseggen E, Amundsen BH, Smith HJ, Rosen BD, Lima JA, Torp H, Ihlen H, Smiseth OA. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography. Circulation. 2005;(112):3149-56. DOI: 10.1161/circulationaha.104.531558

5. Esch BT, Warburton DE. Left ventricular torsion and recoil: implication for exercise performance and cardiovascular disease. Journal of Applied Physiology. 2009;106(2):362-369. DOI: 10.1152/japplphysi- ol.00144.2008

6. Vieira MJ, Teixeira R, Goncalves L, Gersh BJ. Left Atrial Mechanics: Echocardiographic Assessment and Clinical Implications. Journal of the American Society of Echocardiography. 2014;(27):463-78. DOI: 10.1016/j. echo.2014.01.021

7. Lang R, Badano L, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf F, Foster E, Goldstein S, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard M, Ri- etzschel E, Rudski L, Spencer K, Tsang W, Voigt J. Recommendations for Cardiac Chamber quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;(28):1-39. DOI: 10.1016/j. echo.2014.10.003

8. Nagueh SF, Smiseth OF, Appleton CP, Byrdn BF, Dokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P, Marino P, Oh JK, Popescu BA, Waggoner AD. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2016;(29):277-314. DOI:10.1016/j. echo.2016.01.011

9. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux G, Galderisi M, Marwick T, Nagueh SF, Sengupta PP, Sicari R, Smiseth OA, Smu- levitz B, Takeuchi M, Thomas JD, Vannan M, Voigt JU, Zamorano JL. Current and evolving echocardiograph- ic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2011;(24):277-313. DOI: 10.1093/ ejechocard/jer021

10. Fletcher G, Balady G, Amsterdam E, Chaitman

B, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2001;(104):1694. DOI: 10.1161/ hc3901.095960

11. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kaspr- zak J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement-- Executive Summary European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). European Heart Journal. 2009;30(3):278-289. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehn492