При анализе распространенности гинекологических заболеваний у женщин основной группы достоверно чаще, чем контрольной, выявлялись нарушение менструальной функции (дисменорея) и миома матки. Частота встречаемости воспалительных заболеваний у женщин с гестозом и с неосложненной беременностью достоверно не различалась. В основной группе, так же как в контрольной, с одинаковой частотой встречались аднексит (20 и 16% соответственно), эндометрит (8,5 и 4,7% соответственно), эктопия шейки матки (31 и 21% соответственно), киста яичника (7 и 4,7% соответственно) (p > 0,05). В анамнезе у женщин обеих групп наблюдалась высокая частота кольпита (45 и 34 % соответственно) (p > 0,05).
Анализ акушерского анамнеза показал, что в основной группе в отличие от контрольной было больше первородящих. Число медицинских абортов было меньше у женщин с гестозом, чем у женщин контрольной группы. У обследованных основной группы чаще встречались самопроизвольные выкидыши.
Анализ динамики массы тела женщин за период беременности показал, что в контрольной группе прибавка массы тела беременных составила 10,82 ± 0,79 кг, а в основной группе - 15,25 ± 0,54 кг, что 1,5 раза больше.
При оценке степени риска перинатальной патологии выявлены достоверные различия между контрольной и основной группами. В основной группе балльная оценка степени риска перинатальной патологии была выше, чем в контрольной, в 1,56 раза.
Анализ течения беременности у женщин обеих групп показал, что в основной группе в I триместре беременности несколько чаще, чем в контрольной, имела место угроза прерывания беременности и реже определялась острая респираторная вирусная инфекция. Во II триместре в основной группе достоверно чаще диагностировался плацентит (4,2%, p < 0,001). В III триместре отмечалось повышение частоты анемии до 40% в контрольной группе и до 28% - в основной. В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода (38 и 13% соответственно, p < 0,02), фетоплацентарная недостаточность (26 и 16% соответственно, p < 0,05) и реже диагностировался кольпит (2,8 и 7% соответственно). Угроза прерывания, многоводие, маловодие, синдром задержки внутриутробного развития плода, как осложнения III триместра, диагностировались одинаково редко в обеих группах. У всех обследованных беременность была доношенной, роды своевременными.
Состояние здоровья при рождении и в течение раннего неонатального периода проанализировано у 42 новорожденных от женщин контрольной группы и у 70 новорожденных от женщин основной. Оценку по Апгар 8-9 баллов имели 33 ребенка от женщин контрольной группы и 48 детей от женщин основной (78,5 и 68,6% соответственно). Оценка по Апгар 7-8 баллов была у 28,5% новорожденных от женщин основной группы и 19% новорожденных - контрольной (p > 0,05). Оценку по Апгар 6-8 баллов имели с одинаковой частотой новорожденные от женщин обеих групп (2,3 и 2,9% соответственно) (p > 0,05).
Анализ заболеваемости новорожденных выявил, что у женщин основной группы, по сравнению с контрольной, здоровые дети рождались в 2 раза реже (р < 0,05). Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) и конъюгационная желтуха диагностировались чаще у детей основной группы по сравнению с контрольной (в 2,2 и 3,3 раза соответственно, р < 0,01, р < 0,05).
У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС контрольной группы частота встречаемости гипертензивного синдрома составила 26% случаев, церебральная ишемия 1 степени отмечалась у 19% детей, церебральная ишемия 2 степени - у 9%, внутрижелудочковые кровоизлияния - у 4,7%. У новорожденных от женщин основной группы гипертензивный синдром встречался в 27% случаев, церебральная ишемия 1 степени - в 20%, церебральная ишемия 2 степени - в 14,2%, церебральная ишемия 3 степени - в 1,4%, внутрижелудочковые кровоизлияния - в 4,2%, симптом угнетения - в 27%. Церебральная ишемия 3 степени, симптом угнетения диагностировались только у детей, рожденных от матерей с осложненной гестозом беременностью (p < 0,001).
Число нарушений соматического здоровья у одного ребенка от матерей контрольной группы составило 0,6; у детей от матерей с гестозом - 2,4. При оценке средних показателей массы и длины тела новорожденных обеих групп достоверных различий не выявлено. Средний показатель массы тела новорожденных от женщин основной группы составил 3 281 ± 55,76 г, у новорожденных от женщин контрольной группы - 3 418±69,2 г; средняя длина тела новорожденных от женщин основной группы составляла 52,11 ± 0,37 см, новорожденных от женщин контрольной группы - 52,82 ± 0,35 см.
Следовательно, для женщин с гестозом в отличие от женщин с неосложненной гестозом беременностью характерны высокая степень риска перинатальной патологии, большая прибавка массы тела, высокая частота хронической внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарная недостаточность. Новорожденные от женщин с осложненной гестозом беременностью имели более высокую частоту нарушений соматического здоровья и их сочетаний.
Учитывая большое влияние состояния плаценты и сосудов пупочного канатика на течение беременности и формирование здоровья плода, важно исследовать эндотелиальную функцию сосудов пупочного канатика при гестозе. С целью выявления маркеров повреждения сосудистой стенки сосудов пупочного канатика проведено исследование пуповинной крови на количественное содержание десквамированных эндотелиоцитов, суммарных нитратов и нитритов и гомоцистеина у женщин контрольной и основной групп.
Одним из показателей функционального состояния эндотелия сосудов является количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов, нормативное значение которого составило от 9,6 до 11,2 (104/л). При исследовании пуповинной крови у женщин с неосложненной гестозом беременностью установлено, что среднее число десквамированных эндотелиоцитов в сосудах пупочного канатика составило 10,38 ± 0,79 (104/л), при гестозе - 22,83 ± 1,46 (104/л) (p < 0,001). Изменение этого показателя свидетельствует о повреждении сосудистого эндотелия пупочного канатика. По мнению ряда авторов, увеличение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток в крови свидетельствует о степени поражения сосудистой стенки (Vanhoutte P. M., 1999; Петрищев Н. Н., 2001). Согласно другим литературным данным, количество десквамированных эндотелиоцитов в крови отражает не только повреждение сосудов, но и интенсивность регенераторных процессов в эндотелии (Greer J. A., 1991).
Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является оксид азота. Определено нормативное значение содержания суммарных нитратов и нитритов, которое варьировало от 28,3 до 41,0 мкмоль/л. Уровень суммарных нитратов и нитритов в пуповинной крови у женщин основной группы составил 32,84 ± 2,51 мкмоль/л, контрольной - 38,75 ± 3,39 мкмоль/л, без достоверных различий между группами (р > 0,05).
Содержание гомоцистеина у женщин контрольной группы было равно 4,93 ± 0,36 мкмоль/л, а основной - 5,72 ±0,61 мкмоль/л (р > 0,05), нормативные показатели концентрации гомоцистеина в данном исследовании находились в пределах от 4,57 до 5,29 мкмоль/л. Нормальное содержание гомоцистеина в крови у небеременных составляет 5-15 мкмоль/л. Однако у беременных концентрация гомоцистеина в крови значительно ниже, чем у небеременных, - 3-4 мкмоль/л (Бадоева О. Я., 2004; Шевченко О. П., 2008). В данном исследовании уровень гомоцистеина в пуповинной крови при гестозе в среднем превышал нормальные показатели крови беременных. По данным литературы, гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку, при этом происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к нарушению их многочисленных функций (в итоге понижается эластичность внутрисосудистой выстилки). Непосредственно повреждая внутреннюю артериальную выстилку, гомоцистеин также угнетает синтез оксида азота NO (релаксирующего фактора, расширяющего кровеносные сосуды) и сульфатированных гликозаминогликанов (Бадоева О. Я., 2004; Шевченко О. П., 2008).
Проведена оценка нарушений регуляции проницаемости сосудов пупочного канатика по показателям содержания сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), атриального натрийуретического пептида, альбумина.
VEGF является одним из основных факторов роста, регулирующих ангиогенез, который усиливает и ускоряет процессы образования и формирования эндотелиальных клеток и эндотелиального слоя в целом. Его регуляторное воздействие проявляется и в предотвращении десквамации эндотелия, и развитии склероза. Выявленное нормативное значение VEGF составило от 176 до 263 пг/мл. Показатели VEGF в основной группе - 269,8 ± 30 пг/мл, в контрольной - 219,9 ± 43,2 пг/мл (р > 0,05).
Определено нормативное значение содержания атриального натрийуретического пептида, которое составило от 0,25 до 0,37 нмоль/мл. Концентрация атриального натрийуретического пептида в основной группе - 0,38 ± 0,09 нмоль/мл, в контрольной - 0,31 ± 0,06 нмоль/мл (р > 0,05).
Нормативное значение уровня альбумина, выявленное в результате исследования, составило от 33 до 34 г/л. Концентрация альбумина в основной и контрольной группах также достоверно не различалась (р>0,05).
Барьерную функцию эндотелия сосудов пупочного канатика при гестозе оценивали по показателям sP-селектина, матриксной металлопротеиназы-9, VE-кадгерина.
Определено нормативное значение концентрации sP-селектина: от 738,45 до 1 184,81 нг/мл. Установлено, что в основной группе показатели sP-селектина выше, чем в контрольной, в 1,4 раза (1 422,6 ± 104,3 и 961,6 ± 113,9 нг/мл соответственно, р < 0,01), что может свидетельствовать о повышении адгезии лейкоцитов к активированному эндотелию в процессе воспаления.
Нормативное значение уровня VE-кадгерина составило от 0,49 до 1,17 нг/мл. В основной группе содержание VE-кадгерина было выше, чем в контрольной, в 2,4 раза (1,91 ± 0,31 и 0,83 ± 0,17 нг/мл соответственно, р < 0,01). Это свидетельствует о нарушении обеспечения структурной целостности эндотелия, способствует инициации оседания циркулирующих клеток крови на эндотелий, увеличивает межклеточную проницаемость для молекул с высоким молекулярным весом и степень миграции клеток через поврежденную область, нарушает дифференцировку эндотелиальных клеток, апоптоз и ангиогенез.
Нормативное значение показателя ММП-9, по результатам исследования, составило от 193,53 до 392,41 нг/мл. Установлено, что количество ММП-9 в пуповинной крови в основной группе в 1,8 раза превышало значение контрольной (458 ± 47,7 и 293 ± 50,7 нг/мл соответственно, р < 0,05). Увеличение содержания ММП-9 свидетельствует об усилении деградации коллагеновых нитей в процессе ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. Экспериментальное изучение роли ММП-9 в клеточных культурах свидетельствует об их участии в процессах пролиферации, апоптоза и дифференциации (Johnson S., Knox A., 1999).
Таким образом, увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов в пуповинной крови указывает на развитие эндотелиальной дисфункции в сосудах пуповины при гестозе, которая может быть основным механизмом формирования нарушений в системе «мать - плацента - плод». Повышение уровня sР-селектина, ММП-9 и VЕ-кадгерина свидетельствует о нарушении барьерной функции эндотелия сосудов пупочного канатика при гестозе.
Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе гестоза - повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, созданием условий для генерализованного вазоспазма, нарушению барьерной функции. Это приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах с нарушением их функции.
Для выявления взаимосвязей изменений в сосудах пуповины при гестозе был проведен корреляционный анализ.
Выявлены отрицательная связь количества эндотелиальных клеток и концентрации ММП-9 (r = -0,27, p < 0,05) и положительная взаимосвязь содержания VE-кадгерина и уровня суммарных нитритов и нитратов (r = 0,46; p < 0,001). Это демонстрирует взаимосвязь между повреждением сосудистой стенки и нарушением барьерной функции эндотелия.
Между уровнем VE-кадгерина и прибавкой массы тела женщин основной группы во время беременности наблюдалась положительная корреляционная связь (r = 0,57, p < 0,001), что свидетельствует о роли снижения барьерной функции сосудов в развитии патологической прибавки массы тела при гестозе.
Корреляционные связи наблюдались между концентрацией эндотелиальных маркеров и показателями коагулограммы женщин основной группы. Выявлены три положительные взаимосвязи: между количеством эндотелиальных клеток и уровнем фибринолитической активности (r = 0,52, p < 0,05), концентрацией атриального натрийуретического пептида и уровнем фибринолитической активности (r = 0,53, p < 0,05), содержанием VEGF и уровнем фибринолитической активности (r = 0,44, p < 0,05), и две отрицательные связи: между концентрацией sР-селектина и уровнем фибринолитической активности (r = -0,37, p < 0,05), содержанием VE-кадгерина и тромбиновым временем (r = -0,41, p < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о нарушениях сосудистой стенки, повышении ее проницаемости и изменениях в системе свертывания крови.
Проведен анализ связей значений сосудистых маркеров с показателями физического развития новорожденного. Выявлены четыре положительные связи: между содержанием атриального натрийуретического пептида и размером большого родничка (r = 0,37, p < 0,01), уровнем sР-селектина и ростом (r = 0,27, p < 0,05), концентрацией sР-селектина и окружностью грудной клетки (r = 0,32, p < 0,05), содержанием sР-селектина и окружностью бедра (r = 0,37, p < 0,01), и четыре отрицательные взаимосвязи: между количеством эндотелиальных клеток и массой тела (r = -0,29, p < 0,05), количеством эндотелиальных клеток и ростом (r = -0,25, p < 0,05), количеством эндотелиальных клеток и окружностью грудной клетки (r = -0,33, p < 0,05), количеством эндотелиальных клеток и окружностью бедра (r = -0,29, p < 0,05). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что показатели эндотелиальных маркеров влияют на физическое развитие плода и новорожденного.