Задача № 1.
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3-й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 36 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, со слизью, зеленью, прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные. В общем анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 16,6×1012/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.
Вопросы:
Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени. Сальмонеллёз (клинически, окончательный диагноз – после результатов бакпосева кала с выявлением сальмонеллы).
Средняя степень тяжести, т.к. интоксикация умеренно выраженная (температура тела 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту, бледность кожных покровов), диареи 5-15 раз в сутки, тошнота, повторная рвота,
Эксикоз I степени (на основании частого стула до 5 р/сут; периодической рвоты 2-3 р/сут; сухости слизистых оболочек ротовой полости, жажды, язык сухой, обложен белым налетом; бледности кожных покровов, эластичность и тургор тканей сохранен),
гепатоспленомегалии
В ОАК: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, моноцитоз. Ускорение СОЭ.
Наиболее вероятная этиология заболевания – сальмонеллы. Поставлена на основании
синдрома гастроэнтерита (повторная рвота, вздутие живота, урчание по ходу кишечника, стул жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины»);
умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево в общем анализе крови, (лейкоциты – 16,6×109/л) - признак бактериальной инфекции.
Механизм передачи - фекально-оральный.
Пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой (например, через руки родителей).
- бак. исследование кала – проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси.
- ПЦР – обнаружение ДНК/РНК возбудителей кишечных инфекций.
- ИФА
- РНГА - методом парных сывороток (кровь берут дважды с интервалом в 7-10 дней, нарастание титра Ат минимум в 4 раза). При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для сальмонелл – 1:200.
- РНГА в сыворотке крови с сальмонеллезным, шигеллёзным, иерсиниозным, брюшно-тифозным диагностикумом.
- биохимия крови – СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин.
- копрограмма – слизь, большое количество лейкоцитов (>8).
Госпитализация в инфекционный стационар.
Диета с исключением экстрактивных веществ, молока и продуктов усиливающих перестальтику кишечника и вызывающих повышенное газообразование. Дробное кормление с уменьшением объема на 20-30% в первые 2-3 дня, с последующим увеличением на 10-15% ежедневно и увеличением интервалов между кормлениями.
Этиотропная терапия
Антибактериальные препараты – Цефиксим (Супракс) суспензия 100мг/5мл по 3,2 мл 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
Кипферон – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
Патогенетическая терапия
Оральные регидратационные соли: пероральная регидратация может быть обеспечена приемом низкоосмолярных р-ов ( ORS4, Супер ОРС, ОРС 200, Хумана электролит, Регидрон Био).
При неэффективности оральную регидратацию сочетают с парентеральной – солевые растворы Трисоль, Хлосоль.
Симптоматическая
-Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
-В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов – Креон 10000 по 1 капсуле 1 раз в сутки во время приема пищи в течение 2 недель.
- Спазмолитики (Дротаверин) – 80 мг в 2 приёма.
- Противорвотное (Церукал) - 0,5 таблетки 2 раза/сут
Задача № 2.
Машиной скорой помощи в инфекционную больницу доставлен мальчик, возраст 2 года. Болен 4-й день. Заболел с появления жидкого стула 2-3раза в первый день болезни. В динамике состояние неуклонно ухудшалось, отмечался подъем температуры до 38, боли в животе, отказ от еды, 2-х кратно рвота, стула не было 2 дня. На 4-й день обратились в детскую больницу. При осмотре было выяснено, что у ребенка 2 дня назад был жидкий стул, и с подозрением на кишечную инфекцию ребенок переведен в инфекционную больницу.
При поступлении: состояние очень тяжелое. Стонет, глаза не открывает. Кожные покровы серо-землистого цвета. Отказывается от еды, не пьет. Живот при пальпации плотный как доска, руку врача отбрасывает.
Вопросы:
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, энтероколитическая форма, тяжёлой степени.
Осложнения: Разлитой перитонит. Токсикоз с эксикозом.
Токсикоз может быть связан массивной токсемией в результате гибели возбудителя, а также в связи с перитонитом из-за повреждения стенки кишечника.
Необходим обязательный осмотр ребенка хирургом и анестезиологом-реаниматологом.
Задача № 3.
Больной 3-х месяцев. Два дня назад выписан из больницы, где находился по поводу двухсторонней пневмонии, получал в/м цефтриаксон. Со слов матери, в палате был еще ребенок, у которого наблюдался жидкий стул. На 3-й день после выписки поднялась температура до 39гр, появился жидкий стул до 8 раз в день с примесью зелени и большим количеством слизи. Была повторная рвота. При осмотре выражен токсикоз и эксикоз, температура 39гр, рвота, кожа бледная. Язык густо обложен налетом, сухой. Большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены. Живот вздут умеренно, урчание по всему кишечнику. Сигма не спазмирована. Печень выступает на 2см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул обильный водянистый со слизью и зеленью.
Вопросы:
Острая кишечная инфекция, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести. Сальмонеллёз (клинически, окончательный диагноз – после результатов бакпосева кала с выявлением сальмонеллы).
Осложнение: токсикоз с эксикозом II степени.
Общеинфекционный синдром (температура 39гр, рвота, кожа бледная)
Гастроэнтероколитический (жидкий стул до 8 раз в день с примесью зелени и большим количеством слизи, повторная рвота, живот вздут умеренно, урчание по всему кишечнику)
Синдром дегидратации (кожа бледная, язык густо обложен налетом, сухой, большой родничок запавший, тоны сердца приглушены)
Синдром гепатоспленомегалии (печень выступает на 2см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки).
Средняя степень тяжести, т.к. интоксикация умеренно выраженная (температура тела 39°С, приглушенность тонов сердца, бледность кожных покровов), диареи до 8 раз в сутки, повторная рвота.
Токсикоз с эксикозом II степени (на основании частого стула до 8 р/сут; периодической рвоты; сухости слизистых оболочек ротовой полости, язык сухой, обложен белым налетом; бледности кожных покровов, запавший большой родничок).
Наиболее вероятная этиология – сальмонеллезная инфекция.
Необходимо дифференцировать от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (кампилобактериями, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus).
- бак. исследование кала – проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси.
- ПЦР – обнаружение ДНК/РНК возбудителей кишечных инфекций.
- ИФА
- РНГА - методом парных сывороток (кровь берут дважды с интервалом в 7-10 дней, нарастание титра Ат минимум в 4 раза). При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для сальмонелл – 1:200.
РНГА в сыворотке крови с сальмонеллезным, шигеллёзным, иерсиниозным, брюшно-тифозным диагностикумом.
- ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением пялочкоядерных и юных форм, ускорена СОЭ.
- биохимия крови – СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин.
- копрограмма – слизь, большое количество лейкоцитов (>8).
Госпитализация в инфекционный стационар.
Диета. При тяжелой форме необходимо уменьшить объем кормлений на 30-40 %, кормление дробное, не менее чем в 6 приемов. Восстанавливаем должный объем кормлений к 6-8 дню болезни. При грудном вскармливании – объем и кратность питания не меняется. При выписке объём и кратность кормлений должны быть полностью восстановлены.
Т.к.у ребенка состояние средней степени (токсикоз с эксикозом IIст.) проводим парентеральную регидратацию в сочетании с пероральной. Парентерально необходимо ввести 1/3 от суточной потребности в жидкости. Вводится 100-110 мл/кг. Начинаем с в/в введения 5% р-ра глюкозы (скорость вливания 8 – 10 кап/мин), затем в/в реополиглюкин, в/в реамберин с повторным вливанием 5% р-ра глюкозы.0,9% р-р натрия хлорида – в конце регидратации.
При улучшении состояния переходим на оральную регидратацию (Хумана электролит, ORS 200)
Этиотропная терапия:
С учетом тяжести состояния целесообразно назначить АБ – терапию.
Суспензия «Стопдиар» - 110 мг (1 малая мерная ложка суспензии) 2-3 раза/сут (интервал между приемами 8- 12 ч).
+ Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца.
ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ: применить комбинацию Нифуроксазида + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней.
- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.
Патогенетическая терапия:
- Сорбенты, антидиарейное ср-во: Неосмектин по 1 порошку 3 р/сут 5 дней.
- Ферменты: «Панкреатин» 100 000 ЕД/сут (4 таб/сут)
Симптоматическая
-Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
- Спазмолитики (Дротаверин) – 80 мг в 2 приёма.
- Противорвотное (Церукал) - 0,5 таблетки 2 раза/сут
Задача № 4.
В инфекционную больницу поступил ребенок 6 месяцев. В этот день с утра была проведена 3-я вакцинация АКДС. Вечером подъем температуры до 39, ребенок стал беспокоиться, однократно была рвота, разжиженный стул. Врачом скорой помощи поставлен диагноз: прививочная реакция. В приемном покое после осмотра поставлен предварительный диагноз: Реакция на прививку АКДС. ОРВИ? ОКИ?
Ночью состояние ухудшилось. Отмечалось резкое беспокойство ребенка. При осмотре: живот напряжен, осмотру не доступен. При осмотре живота в верхней части пальпируется плотное образование. На пеленке во время осмотра стул цвета малинового желе.
Вопрос:
Ваш диагноз? Каковы действия дежурного врача?
Наиболее вероятный диагноз – инвагинация кишечника (тонко-тонкокишечная). Об этом свидетельствуют следующие данные: