Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета
Калабина К.М., Сафонова А.А., Макишева Р.Т.
Аннотация
Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета
Калабина К.М., Сафонова А.А., Макишева Р.Т.,
ФГБОУ ВПО "Тульский государственный университет", медицинский институт, ул. Болдина, д. 128, Тула, Россия, 300028.
ГСД, как особая форма сахарного диабета у женщин представляет серьезную медико-социальную проблему. Данное заболевание нуждается в своевременном выявлении, для чего различные институты, ученые и практикующие врачи предлагают всё новые методы с различной эффективностью и чувствительностью. В частности, чтобы заменить стандартный ПГТТ, так нелюбимый беременными женщинами, на более простой и приятный пациенткам. Особое значение имеет профилактика ГСД. В связи с этим было рассмотрено влияние на возникновение ГСД таких факторов риска, как ожирение, плохое и тревожное настроение, состояние сна, дефицит витамина Д в пищевом рационе женщины, повышение концентрации фолата и недостаточность витамина B12 в организме беременной, а также условий внешней среды (загрязнение окружающего воздуха оксидом азота, табачным дымом, высокая температура окружающей среды, сезонность).
Ключевые слова. гестационный сахарный диабет, факторы риска, диагностика, обзор литературы.
Содержание статьи
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это форма диабета, которая впервые диагностирована во время беременности в отсутствие существующего диабета типа 1 или типа 2 [16].
В течение I триместра наблюдается повышенная чувствительность к инсулину. Начиная с 20-й недели и далее отмечается резистентность к инсулину, главным образом, в скелетной мышце, с помощью которой потоки глюкозы и перенаправляются от органов матери к растущему плоду.
Этот эффект регулирует плацента - основной источник секреции цитокинов во время беременности, особенно во второй ее половине. Примерно 94 % плацентарного TNF-б (фактор некроза опухоли) высвобождается в кровоток матери, и только 6 % - в кровоток плода. TNF-б обеспечивает инсулинорезистентность материнских тканей. Чувствительность жировой ткани к инсулину при беременности не изменяется.
При нормальной беременности материнская секреция инсулина возрастает в конце II и на протяжении всего III триместра. У женщин обычно отмечают более низкие уровни глюкозы в плазме натощак и увеличенный диапазон содержания глюкозы при приеме пищи.
В отдельных случаях у женщины после родов остаются признаки заболевания, которые впоследствии трансформируются в сахарный диабет второго типа.
В настоящее время гестационный сахарный диабет является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных женщин. Встречается примерно у 9,2 % беременностей [17]. С этой проблемой сталкиваются врачи таких специальностей, как эндокринологи и акушеры-гинекологи. ГСД, как особая форма сахарного диабета у женщин представляет серьезную медико-социальную проблему, так как:
- в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);
- является фактором риска развития ожирения, СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем; [4]
Риск гестационного диабета для матери состоит в повышенной частоте кесарева сечения, гипертензии без протеинурии и преэклампсии.
С методами диагностики, которые доступны на данный момент, частота осложнений гестационного сахарного диабета у новорожденных варьирует от 12 % до 28 %. Наиболее распространенными осложнениями для ребенка являются макросомия, гиперрбилирубинемия и полицитемия. Остальные осложнения включают гипогликемию, гипокальциемию, тромбоцитопению и разные отклонения от нормы. Отдаленные последствия гестационного диабета для потомства являются менее определенными. Сообщения о возросшей частоте ожирения у подростков и увеличении частоты ИНЗСД являются впечатляющими. В связи с таким значительным влиянием, актуальна проблема изучения ГСД.
Эта патология далеко не всегда отчетливо проявляется клинически и без целенаправленного обследования характерна поздняя её выявляемость [3]. Следовательно, возникает необходимость изучения подходов к диагностике. Также необходимо активное выявление и коррекция факторов риска развития ГСД у женщин на этапе планирования беременности и у беременных с включением их в группу риска и проведением дополнительных обследований при взятии на учет в женской консультации и в критические сроки беременности [1, 2, 6].
Варианты раннего скрининга для ГСД в настоящее время недоступны, поэтому большее внимание следует уделять его предупреждению. Необходимость исключения возможных факторов риска является основой профилактики. На развитие гестационного сахарного диабета в настоящее время доказано влияние следующих показателей:
* избыточный вес (более 20 % от идеального);
* СД 2-го типа у близких родственников;
* ГСД в анамнезе;
* нарушенная толерантность к глюкозе;
* глюкозурия во время предшествующей или данной беременности;
* гидрамнион и/или крупный плод в анамнезе;
* рождение ребенка весом более 4500 г, или мертворождение в анамнезе;
* быстрая прибавка веса во время данной беременности;
* возраст женщины >30 лет;
* монголоидная раса по сравнению с европеоидной расой;
* курение. [5]
Многие из этих факторов влияют на развитие инсулинорезистентности, что является исключительно важным звеном патогенеза ГСД. В частности, увеличение индекса массы тела. Ожирение неблагоприятно влияет на материнский и детский организм, обуславливая развитие при ГСД патологии матери и плода. Данное заключение было сделано Техасским медицинским колледжем и научным центром здоровья Университета Техаса в Хьюстоне в 2017 году. Они провели исследование по сравнению заболеваний матерей и новорожденных среди женщин с гестационным сахарным диабетом с различными индексами массы тела в момент родов. В ходе работы было сформировано 3 группы женщин:
1) ИМТ <30 кг/м 2;
2) ИМТ от 30,0 до 39,9 кг/м 2;
3)ИМТ ?40 кг/м 2.
Из материнских заболеваний выбрали хориоамнионит, раневую инфекцию, эклампсию, диабетический кетоацидоз, гипогликемию, разрывы третьей и четвертой степени и / или смерть. Из заболеваний новорожденных - рН пупочной артерии <7,0, оценка по шкале Апгар <4, РДС, механическую вентиляцию, неонатальный сепсис, мертворождение и / или смерть. В ходе исследования было выяснено, что заболеваемость матерей в 1 группе составила 8 %, во второй - 13 %, в третьей - 24 %. Соответственно у новорожденных в первой группе - 7 %, во второй - 8 %, в третьей - 15 % [18]. гестационный сахарный диабет беременная
Из этого можно сделать выводы: у женщин с ГСД и дефицитом/ нормальной массой тела или предожирением самая низкая вероятность развития патологии матери и плода, по сравнению с женщинами с ожирением I или II степени и с морбидным ожирением, у которых этот риск очень высок.
Доказано влияние плохого и тревожного настроения. В исследовании, проведенном в Канадском городе Эдмонтон было выяснено, что примерно у одной седьмой части женщин с выявленным расстройством настроения и тревожными явлениями диагностировали ГСД [8]. Следовательно, перед подготовкой к зачатию и во время беременности женщина должна стремиться избегать различных эмоциональных переживаний.
Университет Сычуань, Чэнду, Китай изучил влияние состояния сна на ранних сроках беременных женщин на возникновение гестационного сахарного диабета. В этом исследовании 542 беременных женщины были отобраны для анкетирования. Было составлено 3 группы: с дефицитом сна 16 (2,95 %), группа достаточности сна 268 (49,45 %) и группа с избыточным сном составляли 258 (47,60 %). Случаи развития ГСД у первой, второй, и третьей групп сна составили 62,50 %, 25,75 % и 22,09 % (57/258) соответственно. Данные показатели подтверждают, что дефицит сна на ранних сроках беременности может послужить фактором риска возникновения гестационного диабета [21].
Изучена роль витаминов в развитии ГСД. Дефицит витамина Д в пищевом рационе женщин, планирующих беременность, значительно повышает риск развития ГСД. Это заключение можно использовать для назначения профилактического добавления витамина Д в период подготовки и в первые недели беременности [7]. Более высокий материнский фолат в сочетании с недостаточностью витамина B12 также был связан с более высоким риском ГСД. Этот вывод имеет потенциальные последствия для рекомендаций по антенатальной добавке, но потребует подтверждения в будущих исследованиях [14].
Внешние факторы среды тоже могут влиять на развитие ГСД:
1 - Загрязнение окружающего воздуха оксидом азота. В исследовании, проведенном в Тайване, из 19606 женщин у 378 (1,9 %) был выявлен ГСД. При этом из анамнеза выяснено, что практически все женщины с выявленной патологией углеводного обмена в первый триместр беременности подвергались воздействию оксида азота [19]. Из этого следует, что загрязнение окружающей среды NO, распространенное в современном мире практически повсеместно, является фактором риска развития ГСД.
2 - Пассивное курение. В статье Ленга "Пассивное курение как риск развития гестационного сахарного диабета независимо и совместно с ожирением в Тяньцзине, Китай" [14] имеются доказательства того, что вдыхание дыма на ранних сроках гестации повышает риск выявления ГСД после 20 недели беременности.
3 - Высокая температура окружающей среды. Влияние температуры окружающей среды на риск возникновения гестационного сахарного диабета провел университет Торонто с 2002 по 2014 год. За 12 лет среди 396 828 женщин распространенность гестационного диабета составляла 4,6 % среди обследуемых, подвергшихся воздействию чрезвычайно низких средних температур наружного воздуха (? -10 ° C) и 7,7 % среди тех, кто подвергался воздействию жарких средних температур (? 24 ° С). При увеличении средней 30дневной температуры на 10 ° C на 1,06 раз больше шансов развития гестационного сахарного диабета. Что отражает прямую зависимость между температурой наружного воздуха и вероятностью развития гестационного сахарного диабета. При возникновении и протекании беременности при температуре ? 24 ° С риск возникновения ГСД достаточно высоки [10].
4 - Теплое время года. Департамент здравоохранения, Университет "Magna Grжcia" Катандзаро, Италия провел исследование по оценке влияния сезонности на гестационный сахарный диабет у итальянского населения. В ходе исследования выяснилось, что частота ГСД летом выше, чем зимой. Когда весь год был разделен по температуре пополам на теплые и холодные месяцы, заболеваемость диабетом была на много выше в теплые месяцы, чем в холодные [11]. Это говорит о том, что сезонные изменения температуры окружающей среды могут влиять на вариации толерантности к глюкозе во время беременности, при этом возникновение ГСД возрастает в летний период и снижается в холодные месяцы года.
На этапе планирования беременности необходимо по возможности устранять неблагоприятные влияния. Если имеется один или более факторов риска, то показано проведение диагностического теста, а именно ОГТТ.
При первом обращении беременной на сроке до 24 недель определяют один из показателей: глюкоза крови натощак, венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи, HbA 1c. [4]
У метода определения уровня глюкозы натощак частота обнаружения ГСД и была значительно выше, чем у HbA1c согласно исследованию, проведенному отделением акушерства и гинекологии Шанхайскаой 6-й народной больницы, в котором участвовало 698 женщин, из которых 232 (33,2 %) имели ГСД [22]. Следовательно, данный метод предпочтительнее.
Учеными из Испании было предложено определять уровень HbA1c в первом триместре беременности, то есть до возникновения гормональной активности плода. Оказалось, что данный показатель на раннем сроке не отличается высокой чувствительностью. Но есть предположения о том, что использовании более высоких или низких порогов поможет повысить диагностическую значимость HbA1c на сроке до 12 недели беременности и позволит снизить роль перорального глюкозотолерантного теста для выявления ГСД [9].
Традиционно в Российской федерации при выявлении нарушения углеводного обмена на ранних сроках в 24-28 недель для диагностики ГСД используют ПГТТ с 75 г чистой глюкозы. Однако многие женщины отмечают его неудобство.
Институт исследований здоровья Брэдфорда, Королевская больница Брэдфорда Великобритания провели исследование, включавшее в себя в общей сложности семь небольших испытаний с 1420 женщинами. Целью было оценить и сравнить различные стратегии диагностики гестационного сахарного диабета для улучшения состояния здоровья матери и ребенка, оценка их влияния на затраты на медицинское обслуживание.
В ходе исследования проведено 3 испытания:
- сравнение теста на толерантность к глюкозе с использованием 75 г и 100 г - женщины, которые получали 75 г глюкозы при глюкозотолерантном тесте имели более высокий уровень диагностирования гестационного сахарного диабета (отношение риска 2,55, 95 % доверительный интервал 0,96-6,75);
- сравнение трёх разных методов доставки глюкозы: конфеты (39 женщин), 50 г глюкозного полимерного напитка (40 женщин) и 50 г глюкозного мономерного напитка (43 женщины):
а) больше женщин предпочитали вкус конфеты (ОР 0,60, 95 % ДИ от 0,42 до 0,86);
б) через 1 час глюкоза была меньше при приеме леденца;
в) общие побочные эффекты были менее распространены у полимерного напитка глюкозы (1 исследование, 63 женщины, ОР 0,21, 95 % ДИ от 0,07 до 0,59) и не было выявлено четкой разницы в приемлемости вкуса (1 исследование, 63 женщины, 0,99 рубля, 95 % ДИ 0,76 до 1,29);