Исходный уровень ситуационной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) пациентов по шкале Спилбергера-Ханина во всех группах был высоким, и регистрировался у 75% и 64, 4 % больных соответственно. В ходе лечения происходило достоверное снижение СТ у пациентов в обеих группах наблюдения, при этом в 1 группе положительный результат был достигнут к 4 неделе лечения, где пациенты получали ЭМГПС, отличающийся прямым противотревожным (анксиолитическим) и ноотропным действием на клетки ЦНС (Т.А. Воронина, 2005). Данные эффекты реализуются через улучшение мозгового кровообращения, что выражается в снижении ишемии нервных клеток и восстановлении метаболических процессов. Исходя из сказанного, проявляется положительное влияние препарата на СТ с достоверным увеличением числа пациентов с позитивным эмоциональным настроем. Не исключено, что препарат оказывает положительное действие и непосредственно на клетки ПЖ через восстановление в ней нарушенного кровообращения. Во 2 группе наблюдения, где пациентам назначался периндоприл, через 12 недель также установлено достоверное улучшение показателя СТ, что можно объяснить комплексным противовоспалительным действием препарата (R.Ferrari, 2005). Клинически эта динамика проявлялась в виде более значимого снижения или прекращения абдоминального болевого и диспепсического синдромов заболевания по отношению к динамике в группе сравнения. Расшифровка этих изменений состоит, вероятно, в особенностях периндоприла модулировать сосудистый кровоток и микроциркуляцию через блокаду АПФ и присущих последнему антитрофических и воспалительных эффектов (С.А. Линник, 2007). Уровень ЛТ был достоверно выше во всех группах до начала терапии и незначительно снижался в ходе лечения, что еще раз обосновывает, вероятно, патогенетическую роль психопатофизиологических нарушений и эмоциональных характеристик личности в прогрессировании ХП. Повышенный уровень ЛТ может быть индуцирован и самим заболеванием, протекающим с нарушениями нормальной жизнедеятельности, привычного стереотипа питания и жизни, дополнительно определяя болевые ощущения. В начале наблюдения, оценивая качество жизни, мы выявили достоверно сниженные показатели по всем субсферам во всех обследуемых группах. Таким образом, подтвердилось положение о том, что ХП сопровождается нарушениями во всех основных сферах жизнедеятельности больных, внося существенные коррективы в их повседневную жизнь. Пациенты отмечали ограничение функций, связанных с физическими и эмоциональными проблемами, с показателями общего здоровья и настроения, а также в снижении социального взаимоотношения с близкими и коллегами. После лечения, по окончании 4 и на 12 неделе наблюдения произошло достоверное увеличение показателей. Анализируя полученные факты, можно выделить «значительное улучшение» в 1 группе наблюдения, где пациенты получали препарат ЭМГПС. По итогам теста он оказал достоверное положительное влияние на показатели и физического и психологического компонента шкалы. Итогом является явное положительное улучшение самочувствия и клинического состояния больных. Пациенты отмечали также повышение внутренней энергии и энтузиазма при выполнении своих обычных повседневных обязанностей и поэтому значительно выше оценивали свое общее восприятие здоровья и жизнеспособность. Улучшение клинического состояния положительно отражалось на физических характеристиках и оказывало благоприятный эффект на социальное эмоциональное функционирование. Бесспорным преимуществом ЭМГПС является наличие у препарата анксиолитического действия, а отсюда - прямое влияние на тревожность, общую слабость, т. е. на составляющие астении.
Заключая сказанное, можно выделить у ЭМГПС два основных саногенетических механизма эффекта у больных с ХП. Во-первых, препарат, вероятно, можно рассматривать как определенный панкреапротектор, улучшающий кровоснабжение и метаболизм клеток ПЖ. Во-вторых, исходя из ноотропной и анксиолитической активности, препарат, определяет снижение напряжения, уровня тревожности и улучшение настроения. На результаты теста оказывает значительный положительный эффект и лечебное применение иАПФ - периндоприла. Периндоприл в комплексном лечении ХП дает более значимые достоверные положительные результаты в отношении психологического компонента показателей КЖ. Последнее можно считать следствием его ангиопротективных свойств, реализуемых через сосудистый эндотелий путем восстановления исходно нарушенного кровообращения в ПЖ и в клетках головного мозга, нормализации в них метаболических процессов (A. Kuno, T. Yamada, 2003; А.И. Инжутова, 2007). Изложенное, видимо, и определяет более значительную клиническую и биохимическую регрессию заболевания в сравнении с группой, где применялась только стандартная схема лечения.
Допплерографическое исследование сосудов ПЖ показало, что в начале исследования скоростные показатели кровотока по ГДА, ВБА и СА были снижены, в то время как индексы периферического сопротивления, напротив, повышены. В ходе лечения в 1 и 2 группах наблюдения происходит достоверное снижение периферического сопротивления по ВБА и СА, а по ГДА индекса резистентности - во 2 группе. Также в этих группах происходит увеличение скоростных характеристик кровотока по ВБА и ГДА. В группе сравнения удалось выявить только рост объемной скорости кровотока по ВБА. Исходя из этих фактов, можно считать, что ЭМГПС и периндоприл достоверно улучшают кровоток в висцеральных сосудах, питающих ПЖ, через увеличение вазодилатации, способствуя, тем самым, более значимой репарации поврежденных клеток, регрессии клинических проявлений болевого абдоминального и диспепсического синдрома, восстановлению клинико-лабораторных и -функциональных показателей.
Итак, лечебное применение препаратов в составе стандартной терапии сопровождается достоверным снижением интегрального КПТ течения ХП. Препарат ЭМГПС (мексидол) достоверно и более значительно улучшает КЖ пациентов с ХП, и оба препарата положительно модулируют функции вегетативного контроля с восстановлением сбалансированного типа регуляции. Отличительной особенностью специальной терапии является модуляция эндотелиальной дисфункции, в большой степени проявляемая при назначении периндоприла. Относительно отдаленные исследования показали пролонгированный положительный эффект специальной терапии (через 12 недель наблюдения).
ВЫВОДЫ
1. Использование в комплексном лечении больных периндоприла (престариума) или этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидола) оказывает достоверно более благоприятное влияние на клиническое течение панкреатита, нормализацию показателей клинико-биохимических и -функциональных методов исследования, чем в группе стандартного лечения. Включение в схемы стандартного лечения периндоприла или этилметилгидроксипиридина сукцината достоверно более значительно уменьшает интенсивность и продолжительность болевого и диспепсического синдрома.
2. Терапия, включающая этилметилгидроксипиридина сукцинат, в отличие от стандартного лечения, вызывает положительные изменения в липидном спектре крови через 4 недели и снижает активность сывороточной липазы к 12 неделе наблюдения. В группе лечения с периндоприлом достоверно увеличивается уровень инсулина сыворотки крови, в пределах референсных значений, менее значительно, чем на фоне лечения этилметилгидроксипиридина сукцинатом, восстанавливается липидный профиль крови, снижается активность липазы. В обеих группах специального лечения происходит достоверное снижение интегрального клинического показателя тяжести течения хронического панкреатита, отсутствующее в группе сравнения.
3. Установлено, что у 76% обследованных больных с хроническим панкреатитом имеет место дисфункция эндотелия в виде снижения эндотелийзависимой вазодилатации, у 82% - вазоконстрикция. Лечебное применение этилметилгидроксипиридина сукцината или периндоприла ведет к достоверному увеличению показателей эндотелийзависимой вазодилатации - на 15, 4% и 22, 3%, и снижению вазоконстрикции - на 36, 9% и 27, 5% соответственно, при этом различие по показателю вазоспазма в группах наблюдения достоверно. Оба препарата значительно улучшают кровообращение в поджелудочной железе в форме увеличения скорости кровотока по гастродуоденальной, верхнебрыжеечной артериям, определяют снижение периферического сосудистого сопротивления по исследованным сосудам, наиболее значимый эффект оказывает периндоприл.
4. У 64, 4% больных хроническим панкреатитом определяется высокий уровень личностной и у 75% - ситуационной тревожности, у всех снижены психологические и физические показатели качества жизни. У больных установлено снижение общей мощности спектра и доминирующая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, что характеризуется гуморально-метаболическим (низшим) типом регуляции ритма сердца, не способного обеспечить адекватный уровень адаптации. В обеих группах специального лечения происходит более значимое, чем в группе сравнения, восстановление вегетативного баланса и рефлекторного типа регуляции вегетативной нервной системы.
5. Лечение с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината ведет к достоверному улучшению показателей физического и психологического компонента шкалы качества жизни и снижению ситуационной тревожности. После лечения периндоприлом происходит восстановление психологического компонента качества жизни, на 12 неделе наблюдения - снижение ситуационной тревожности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексное обследование пациентов с хроническим панкреатитом рекомендуется включать пробы на реактивную гиперемию и с гипервентиляцией для исследования функции эндотелия и тонуса сосудов. Рекомендуется анализировать вариабельность сердечного ритма, проводить обследование по шкале качества жизни.
2. Полученные результаты могут быть использованы для назначения дифференцированной терапии обострения болезни: в схемах лечения у пациентов с выявленной дисфункцией эндотелия и повышенной вазоконстрикцией - периндоприл в дозе 4-8 мг на протяжении 4 недель; у больных хроническим панкреатитом, в клинике которых манифестирует астения, психоэмоциональные изменения и нарушения качества жизни - этилметилгидроксипиридина сукцинат по 0, 125 мг 2 раза в день 4 недели.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пименов, Л.Т. Дисфункция эндотелия у больных хроническим панкреатитом: обоснование и лечебная коррекция / Л.Т.Пименов, А.Г.Самарин, О.С. Перевозчикова // Сборник тезисов VII съезда научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию ЦНИИГ 20-23 марта 2007г.- Москва 2007. - Приложение №1 к журналу « Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология».- С. 267-268.
2. Пименов, Л.Т. Липидный спектр крови у больных хроническим панкреатитом в ходе применения специальных схем лечения / Л.Т.Пименов, А.Г.Самарин, О.А. Васильева / Приложение № 30 Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 22-24 октября 2007 г. - г. Москва 2007. - № 5 Том XVII, 2007.- С. 69.
3. Самарин, А.Г. Качество жизни у больных хроническим панкреатитом в ходе применения специальных схем лечения / А.Г.Самарин, Л.Т. Пименов // II Национальный конгресс терапевтов, сборник материалов 7-9 ноября 2007г. - г. Москва 2007. - С. 192.
4. Самарин, А.Г. Эффективность применения препарата периндоприл в комплексном лечении пациентов с хроническим панкреатитом / А.Г. Самарин, Л.Т. Пименов // Тезисы VIII съезд НОГР, 3-7 марта 2008 г. - Москва 2008. - С. 177-178.
5. Самарин, А.Г. Эндотелиальная функция у больных с хроническим панкреатитом: оценка эффективности диосмина / А.Г.Самарин // Материалы IX съезда НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ 2-5 марта 2009 года. Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» №2, 2009. - Москва 2009. - С.185-186.
6.Самарин, А.Г. Эффективность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла) в схеме курсового лечения больных хроническим панкреатитом / А.Г. Самарин, Л.Т. Пименов // «Уральский Медицинский Журнал» №8 (62). - 2009. - С. 84 - 88.
7. Самарин, А.Г. Фармакотерапевтическая коррекция дислипидемии и эндотелиальной дисфункции у больных хроническим панкреатитом / А.Г.Самарин // IV Национальный конгресс терапевтов (20 съезд российских терапевтов) 2-4 декабря 2009 г. Сборник материалов. - Москва 2009. - С. 220.
8. Самарин, А.Г. Допплерографическое исследование в диагностике хронического панкреатита / А.Г. Самарин, Л.Т. Пименов // IV Национальный конгресс терапевтов (20 съезд российских терапевтов) 2-4 декабря 2009 г. Сборник материалов. - Москва 2009. - С. 220-221.
9. Самарин, А.Г. Периндоприл (престариум) и этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом / А.Г. Самарин, Л.Т. Пименов // Информационное письмо. - Ижевск 2009. - 12 с.
10.Самарин, А.Г. Хронический панкреатит: качество жизни и возможности фармакокоррекции препаратом этилметилгидроксипиридина сукцинат / А.Г. Самарин, Л.Т. Пименов // «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» №6. - 2010. - С. 77-81.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AТ II - ангиотензин II
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АПФ - ангиотензин превращающий фермент
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТI - ангиотензин I
АТг - ангиотензиноген
ВБА - верхнебрыжеечная артерия
ВКИМ - величина комплекса интима-медиа
ВНС - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГДА - гастродуоденальная артерия
ДЭ - дисфункция эндотелия
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИПП - ингибитор протонной помпы
КЖ - качество жизни
КПТ - клинический показатель тяжести
ЛТ - личностная тревожность
ОХС - общий холестерин сыворотки
ПА - плечевая артерия
ПЖ - поджелудочная железа
ПЗК - панкреатические звездчатые клетки
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
РАС - ренин-ангиотензиновая система
СА - селезеночная артерия
СКТ - спиральный компьютерный томограф
СТ - ситуационная тревожность
ТГ - триглицериды
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности