Размещено на http: //www. allbest. ru/
ДГКБ Св. Владимира, Москва
Кафедра педиатрии МГМСУ;
Эффективность Гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Н.К. Шумейко, Н.Б. Серебровская, И.С. Стрижова, С.Р. Емелина
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имеющее тенденцию к увеличению частоты распространения. ГЭРБ встречается у половины взрослого населения планеты, что дает основание называть ее болезнью XXI в. [1, 2]. Термин ГЭРБ был предложен Rossetti в 1966 г., однако официально как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание только в октябре 1997 г. на Междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале [3], а в 1999 г. была внесена в одну из рубрик Международной классификации болезней 10-го пересмотра. ГЭРБ способна ухудшить качество жизни пациента, а по мере прогрессирования - привести к появлению грозных осложнений, в том числе стриктурам пищевода и пищеводу Барретта. Частота ГЭРБ у детей колеблется от 2-4% [4] до 8,7-49% [5]. Кроме того, отмечается тенденция к «омоложению» этого заболевания.
1. Определение
Согласно современным представлениям ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1,6, 7].
Этиопатогенез
ГЭРБ - полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса [5, 8, 9]. Формирование воспалительных изменений в пищеводе - рефлюкс-эзофагит - связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки (СО) пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 8, 10, 11].
К первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится дисфункция вегетативной нервной системы, что достаточно часто встречается у детей. Повышение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела - к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса НПС. рефлюксный болезнь детский гастроэнтерология
Клинические проявления ГЭРБ
Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ. Типичные пищеводные симптомы ГЭРБ: изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия - чаще проявляются после еды, при физическом напряжении, в положении лежа. К внепищеводным проявлениям относят некардиальные боли в грудной клетке, хронический кашель, фарингит, ларингит, синусит, дисфонию, поражение эмали зубов, ночное апноэ, халитоз. По данным метаанализа, обобщившим 35 международных исследований, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) считается фактором риска таких патологических состояний, как охриплость, ларингомаляция, подскладочный стеноз, рецидивирующие ларинготрахеиты, рефлекторное апноэ, узелки голосовых складок, хронический синусит, средний отит, отек гортани, гиперплазия лимфоидной ткани [12].
В детском возрасте внепищеводные симптомы наиболее часто встречаются со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт СО верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, т.е. экстраэзофагеального (фаринголарингеального) рефлюкса (ЭЭР/ФЛР).
Диагностика
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт., по которой выделяется 4 степени эзофагита, а также 3 степени нарушения моторной функции. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативна 24-часовая рН-метрия, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ [2, 11,13].
Лечение ГЭРБ
Принципы лечения ГЭРБ заключаются в восстановлении нормальной сократительной способности пищевода и желудка, повышении тонуса НПС, уменьшении агрессивности рефлюктата. Консервативное лечение ГЭРБ включает диетотерапию, постуральную и медикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Детям назначается частое дробное питание с ограничением животного жира, цитрусовых, томатов, чая, кофе, шоколада, продуктов, содержащих грубую клетчатку. Последний прием пищи рекомендован за 2-3 ч до сна.
Рекомендуется подъем головного конца кровати. Отказ от физических упражнений, связанных с наклонами, от ношения тугих поясов.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетики. Снижение повреждающего действия рефлюктата достигается назначением альгинатов, антацидных и антисекреторных препаратов [2, 3, 13, 14].
В настоящее время лидирующие позиции в терапии ГЭРБ, независимо от клинико-эндоскопического варианта, занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые эффективно подавляют выработку хлористо-водородной кислоты в желудке, способствуя тем самым поддержанию уровня интрапищеводного рН более 4 в течение длительного времени. Однако несмотря на доказанные возможности ИПП в достижении выраженной и длительной кислотосупрессии, способности ускорять консолидацию ремиссии при кислотозависимых заболеваниях, следует полагать, что мощное подавление секреции соляной кислоты не всегда целесообразно и обосновано, особенно у детей. В условиях интенсивной и особенно длительной кислотосупрессии (при лечении язвенной болезни или ГЭРБ) формирующаяся гипохлоргидрия уже на уровне желудка приводит к нарушению активации пепсиногена в пепсин (оптимальный рН=1-3). В результате нарушается начальный этап переваривания белков - разрыв связей между ароматическими аминокислотами, что затрудняет дальнейший процесс протеолиза поли- и олигопептидов, поступивших в двенадцатиперстную кишку с неразрушенными пептидными связями, приводящий к большей стимуляции выработки секретина и холецистокинина. Вместе с тем важно отметить, что выраженное подавление выработки соляной кислоты не только оказывает отрицательное влияние на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза, но и вызывает при длительном использовании препаратов ряд нежелательных побочных эффектов в виде гиперплазии париетальных клеток, гистаминпродуцирующих клеток гастроинтестинальной APUD-системы, гипергаст-ринемии, отмечается появление или усиление метеоризма и диареи и т.д.
Применение Н2-гистаминоблокаторов тоже имеет ограничения при использвании у детей, так как достаточно часто обусловливает такие побочные эффекты, как «синдром рикошета» или «синдром отмены», что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов.
Таким образом, в терапии ГЭРБ все далеко не однозначно, поскольку назначение, в частности, антисекреторных препаратов для лечения эндоскопически негативной ГЭРБ не всегда оправданно: наряду с кислотоагрессией забрасываемого в пищевод желудочного сока у пациентов может иметь ведущее значение нарушение кинетических свойств верхних отделов пищеварительной трубки, проявляющихся в расстройствах перистальтики пищевода. Данный факт подтверждается положительной клинической динамикой на фоне лечения прокинетиками. Динамика подобной направленности отмечается и при терапии внепищеводных проявлений ГЭРБ.
Что же касается антацидных средств, то на современном этапе развития гастроэнтерологии они остаются в арсенале группы лекарств «по требованию» и почти не используются для систематического курсового лечения пациентов ввиду коротких временных рамок действия данных препаратов.
В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом большое распространение получила терапия препаратами, содержащими альгинаты. Клинические возможности альгинатов в гастроэнтерологии многогранны. При взаимодействии альгината с соляной кислотой желудочного сока происходит частичная нейтрализация последней, образуется гель, который предохраняет слизистую пищевода от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений [2].
Уникальным антирефлюксным препаратом на основе альгината является Гевискон (Великобритания). Главные фармакологические и клинические эффекты препарата Гевискон связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в нем в виде альгината натрия. В 10 мл суспензии для приема внутрь содержится натрия альгината 500 мг, натрия гидрокарбоната 267 мг и кальция карбоната 160 мг. Альгинат натрия - натуральный продукт, его получают из Laminaria hyperborea (бурые морские водоросли).
Основной механизм действия Гевискона заключается в формировании механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. Карбонат кальция, входящий в состав препарата, связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. После приема препарат быстро взаимодействует с кислым содержимым желудка, образуя гель альгината, препятствующий возникновению ГЭР. При регургитации гель с большей вероятностью, чем содержимое желудка, попадает в пищевод, где уменьшает раздражение СО. Гевискон способен уменьшать количество как патологических ГЭР, так и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая условия физиологического «покоя» для СО пищевода [2, 14].
Таким образом, основной механизм действия Гевискона - антирефлюксный, который заключается в формировании барьера-плота, предупреждающего заброс содержимого желудка в пищевод, что принципиально отличает этот препарат от антацидов. При этом гидрокарбонат натрия, являясь в Гевисконе источником С02, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Антирефлюксные свойства Гевискона можно назвать в некотором роде универсальными не только по силе значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, Гевискон способен значительно и длительно (более 4 ч) уменьшать количество как патологических ГЭР, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для СО пищевода. Вместе с тем, содержащийся в Гевисконе альгинат обусловливает также сорбционные свойства в отношении желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита и обеспечивает протекцию «щелочного» рефлюкса дуоденального и желудочного содержимого в пищевод.
Следовательно, с одной стороны, Гевискон подобно антацидам не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, обеспечивая лишь частичную нейтрализацию последней. При этом образуется гель, который обволакивает СО желудка, предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина. Но, с другой стороны, согласно многочисленным литературным свидетельствам данная группа альгинат-содержащих препаратов подобно секретолитическим средствам обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН>4.
Кроме того, Гевискон образует устойчивый невсасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод кислоты и пищи, которые могут повредить слизистую пищевода и вызвать изжогу. Данный несистемный способ действия означает, что в отличие от других применяемых способов лечения изжоги и ГЭР его использование практически лишено побочных эффектов.
Исследование клинической эффективности Гевискона у детей
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности суспензии препарата Гевискон у детей с разными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ.
Под нашим наблюдением находились 44 ребенка (девочки - 18, мальчики - 26) в возрасте б-16 лет, проходящие лечение в гастроэнтерологическом отделении детского стационара. Критериями включения были больные с клиническими признаками ГЭР и имеющие признаки ГЭРБ при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) или рентгенографии.