Тюменская область Ханты-Мансийский Автономный Округ - Югра
Департамент Образования и науки ХМАО
«Сургутский Государственный Университет
Ханты-Мансийского Автономного Округа»
Медицинский институт
Лечебное дело
Кафедра факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: ____
Диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. ШЛУ (HRSFqPtE) МБТ (+).
Сопутствующий: Хронический гепатит С минимальной степени активности. В-20
Осложнение: Кровохарканье. Осумкованный плеврит слева
Куратор: Сабитова Марие Казманбетовна
Группа № 31-03С
Сургут, 2015
Особые отметки:
Группа крови: Rh
Непереносимость лекарственных веществ: отрицает
Паспортная часть
Ф. И. О.: ____
Дата рождения: 30 лет (11.05.1984)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Место постоянного жительства: г.Советский
Образование: среднее специальное
Место работы: индивидуальный предприниматель
Дата поступления в клинику: 01.10.2014
Жалобы пациента
При поступлении: на кашель с кровотечением, повышение t до 38-39 С 0 , общую слабость, незначительную одышку при физической нагрузке, потливость по ночам, потерю массы тела до 6-7 кг за неделю.
На момент курации: на незначительный кашель с мокротой слизисто-желтого характера в течение дня, общую слабость.
Anamnesis vitae
Родился в г.Советский. На севере живет с рождения
Рос и развивался согласно возрасту и полу. Окончи 11 классов СОШ. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. На данный момент живет в благоустроенной квартире, в квартире проживают четверо. Питание регулярное, разнообразное. Кофе, крепким чаем, острым и соленым не злоупотребляет.
Вредные привычки: курил с 12 лет, на протяжении 2-х лет не курит. Употребление наркотических веществ с 1996 года, алкоголь не злоупотребляет
Перенесенные заболевания: пневмония в 2007 г.
Хронические заболевания: В-20 с 2004 г, НCV
Наследственный анамнез: наличие сифилиса, хронического гепатита В и С, туберкулеза, венерических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не отмечает.
Травмы, операции: ножевое ранение в области шеи в 2012 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: за пределы РФ в ближайшие 3 месяца не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Страховой анамнез: в ЛВН не нуждается
Туберкулезный анамнез
Контакт с больными туберкулезом отмечает, туберкулез выявлен в 2007 году, периодически прерывал назначенное лечение, самовольно покидал стационар.
morbi
Считает себя больным с 2007 года, когда впервые заболел пневмонией и был госпитализирован в стационар, и в ходе проведенных обследований был обнаружен туберкулез левого легкого. Причину пневмонии не уточняет, возникновение туберкулеза связывает с контактом с туберкулезными больными (отбывшими в местах заключения). Проконсультирован фтизиатром и было рекомендовано госпитализация в противотуберкулезный диспансер. Периодически прерывал назначенное лечение, самовольно покидал стационар. И в итоге в 2011 году сформировалась МЛУ, а с 2013 года ШЛУ (HRSFqPtE). Предыдущая госпитализация с февраля по август 2014г. (142 дозы по назначенному режиму лечения). Самовольно покинул стационар. Данная госпитализация 1.10.2014г. с вышесказанными жалобами.
Общий осмотр (Status Praesens)
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Питание достаточное
Походка ровная
Осанка прямая
Конституция тела нормостеническая
Температура тела 36,70С
Кожные покровы, слизистые, подкожно - жировая клетчатка:
Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тёплые, без высыпаний, умеренной влажности.
Отёков нет. Дериваты кожи: волосяной покров разит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Ногтевые пластинки обычной формы, тонкие, прозрачные.
Язык розового цвета. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно, толщина ПЖ складки на животе - 1 см, на груди и спине - 0,5 см, на верхних конечностях - 0,5 см, на нижних конечностях (внутренняя поверхность бедра) - 1,5 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, поверхностные шейные (передние, задние), подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус достаточный, сила удовлетворительная, болезненности при пальпации нет. При исследовании костной системы деформаций не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Суставы без видимых деформации, кожа над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений сохранен
Исследование по системам
Система дыхания.
Осмотр:
Форма грудной клетки нормостеническая
Деформаций не обнаружено
Дыхание: Тип дыхания смешанный. Правая и левая половина грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания - 17 в минуту. Дыхание ритмичное, одышка отсутствует. Соотношение вдоха и выдоха 1:2.
Пальпация:
Перкуссия лёгких:
Сравнительная - Укорочение перкуторного звука в верхних отделах левого легкого. Подвижность нижнего лёгочного края:
По средним подмышечным линиям - 6 см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди - на 3 см выше ключиц
Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига - 5 см с обеих сторон.
Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы.
При бронхофонии выслушивается внятная, разборчивая речь.
Заключение: Укорочение перкуторного звука в верхних отделах левого легкого. Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Визуально область сердца не изменена, верхушечный и сердечный толчки не визуализируются, патологической пульсации в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, площадь 1,5 кв. см., умеренной силы, высоты, резистентности. Совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.
Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяютя.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультативно: Тоны сердца ясные во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено. Частота сердечных сокращений 79 ударов в минуту. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум отсутствует.
АД: 120/80 мм. рт. ст. на правой руке, 120/80мм. рт. ст. на левой руке.
Заключение: без патологии
Система пищеварения.
Осмотр:
Полость рта: неприятный запах не ощущается. При осмотре слизистая рта и щёк бледно-розового цвета. При осмотре губы розовые, влажные, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
Дёсны: розовые, не кровоточат.
Язык: обычных размеров, розовый, влажный. Слегка обложен налётом белого цвета.
Зев: слизистая розовая, влажная.
Живот: округлой формы, симметричный не вздут, выпячиваний, видимой пульсации, перистальтики нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области.
Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень: при поверхностной пальпации болезненность не наблюдается. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 2см.
Селезёнка: Не пальпируется. Перкуторно границы селезенки: верхняя в 9 межреберье по средней подмышечной линии, нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Размеры селезенки по Курлову: длинник - 6 см., поперечник - 4 см.
При аускультации кишечника выслушивается умеренная перистальтика кишечника.
Стул регулярный, дефекация безболезненная.
Заключение: гепатомегалия
Система мочевыделения.
При осмотре области поясницы выпячиваний, изменения окраски кожных покровов не обнаружено. Отёков нет.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Частота мочеиспусканий в течение дня около 5 раз. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, желтого цвета.
Заключение: без патологии
Эндокринная система.
Развитие ПЖ слоя умеренное, распределение его равномерное.
Осмотр области шеи: форма шеи округлая, контуры ровные. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
Заключение: без патологии
Нервная система.
Сознание ясное. Поведение спокойное, эмоциональное состояние не нарушено. Сон спокойный.
Тремор пальцев, судороги отсутствуют. Нарушения со стороны органов вкуса и обоняния отсутствуют.
Глубокие рефлексы (надбровный, нижнечелюстной, сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, пястно - лучевой, коленный, ахиллов) живые, одинаковые с обеих сторон.
Поверхностные (брюшные) рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон.
Координация движений верхних и нижних конечностей не нарушена. Менингиальный синдром не выявлен. Сон нормальный. Настроение ровное.
Заключение: без патологии
План обследования
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови
Микрореакция Гоффмана
Иммунограмма (Th, Ts)
АТ к HCV, HBsAg
Кал на яйца гельминтов
Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
Посев мокроты на МБТ;
Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам;
Рентгенологическое исследование ОГК в прямой и боковой проекции;
КТ исследование ОГК;
УЗИ ОБП
ЭКГ
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
ОАК
ПоказательзначениенормаRBC (эритроциты)2,96*1012/л3,8 - 5,8*1012/лНGB (гемоглобин)114г/л120 - 140 г/лPLT (тромбоциты)416*109/л150 - 400*109/лСОЭ59мм/ч2-15 мм/чWBC (лейкоциты)6,97 *109/л4 - 10*109/лЦветовой показатель0,820,8-1,0
Б-0, Э-7, П-2, С-69, Л-28, М-4
Заключение: анемия, ускоренное СОЭ, эозинофилияя
ПоказательзначениенормаUrea (мочевина)4,8 ммоль/л3,2 - 7,1 ммоль/лCreatinine (креатинин) 88,7моль/л58-110 моль/лTotal protein (общий белок)74,4г/л63 - 82 г/лГлюкоза6,3 ммоль/л3,3-5,5 ммоль/лAST (АсАТ) 22 /л15 - 46 /лALT (АлАТ) 22 /л13 - 69 /лTotal bili (общий билирубин)6,5ммоль/л3 - 22 моль/лТимоловая проба8,5 Ед0-5 Ед
Заключение: гипергликемия, положительная тимоловая проба
ОАМ
рН 5,0
Удельный вес 1010
Белок отр.
Сахар отр.
Кл.эп. отр.
Лей. Отр.
Эрит. Отр.
Заключение: патологии не выявлено.
Кал на я/гельминтов - не обнаружено
Микрореакция отрицательная
Анализ мокроты методом люминесцентной микроскопии №2 - МБТ (+)
Бактериологическое исследование мокроты на МБТ и на чувствительность к АБ - МБТ (+), устойчивость к HRSFgPtE - ШЛУ- МБТ (+),HRSFgPtE - ШЛУ
УЗИ ОБП - умеренная гепатомегалия.
Иммунограмма: Th CD4 - 0,324*109/л (норма 0,4-1,1*109/л)
Рентгенограмма ОГК .Обзорная Rg и томограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции. снимок маркирован, ключицы симметричные в вертикальной и горизонтальной плоскости.. Объем грудной клетки слева меньше, чем справа. Видимые костные структуры без патологии.. Описание патологической тени6
Правое легкое: множественные, мелкие, четкие, неровные, правильной формы очаги, гомогенной однородной структуры, малой интенсивности, сосудистый рисунок в норме, связь с корнем сохранена. Имеется единичный, мелкий фокус, четкие и ровные контуры, правильной формы, гомогенной и однородной структуры, малой интенсивности.
Левое легкое: участок затенения, занимающая все левое легкое, контуры неровные, неправильной формы, негомогенной неоднородной структуры за счет полостей распада, высокой интенсивности, сосудистый рисунок не прослеживается.
В нижних отделах грудной клетки имеется гомогенное интенсивное затенение.. Корень легкого
Правое легкое: положение в норме- со 2-го по 4-е ребро; размеры - по соотношению бронха и сосудистого пучка 1:1,5, малоструктурен, правильной формы.
Левое легкое: в связи с наложением патологической тени на корень легкого описание невозможно.. Средостение: расположено правильно, смещено в сторону поражения, форма правильная. Контуры не видны. Диафрагма: справа - 6 ребро, форма куполообразная, контуры четкие. Слева - 6 ребро, неправильной формы, синус не визуализируется.
Синдромы:
. синдром затенения
. синдром гидроторакса
. синдром диссеминации
Заключение: Диссеминированный туберкулез легких. Осумкованный плеврит слева.
Дифференциальная диагностика
Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.