Материал: Диагностика и лечение венозных язв
9.Хирургическое лечение
Обычно острая язва (продолжительность до трех месяцев) заживает в 71-80% случаев, в то время как хронические язвы заживают в 22% случаев после шести месяцев лечения (7). Принимая во внимание плохой прогноз выздоровления, всем пациентам с венозными язвами, у которых консервативная терапия была неэффективной, необходимо рекомендовать хирургическое лечение.
Очистка язвы
Очистка раны с удалением некротических тканей и бактериального обсеменения в течение долгого времени использовалась в качестве процедуры, ускоряющей процесс выздоровления. Очистка раны может быть механической (с помощью кюреток или ножниц), ферментной, механической, биологической (с использованием личинок) или аутолитической. Однако, к сожалению, в настоящее время опубликовано очень мало качественных исследований, в которых бы оценивалась эффективность очистки язвы по сравнению с лечением без очистки или сравнивались бы различные способы очистки раны (36 - 40). Кроме этого необходимо упомянуть, что в большинстве случаев раны со значительным объемом некротических тканей развиваются при артериальной недостаточности, а язвы венозного происхождения редко нуждаются в значительной очистке.
Кожная пластика
Проведение кожной пластики рекомендуется пациентам с рефрактерными к лечению язвами больших размеров. Пластика осуществляется с использованием лоскута кожи самого пациента, другого человека или искусственной человеческой кожи (41, 42, 49). Однако, обычно пересадка кожи не эффективна если сохраняется отек, вызванный венозной недостаточностью при недостаточном лечении основной венозной патологии (40). В последнем Кохрановском обзоре упоминаются несколько качественных исследований, результаты которых подтверждают эффективность кожной пластики при лечении венозных язв (41).
Хирургическое лечение венозной недостаточности
Целью хирургического лечения является уменьшение венозного рефлюкса, ускорение заживления язвы и профилактика ее рецидива. Основными хирургическими техниками при лечении венозных язв являются удаление подкожных вен ноги; прерывание перфорантных вен с помощью субфациального эндоскопического вмешательства; устранение закупорки подвздошной вены с помощью установки стентов; исключение неработающих поверхностных вен с помощью флебэктомии, склеротерапии или лазерной терапии (19,35,40).
В одном из исследований, было обнаружено что
удаление поверхностных вен почти вдвое уменьшало частоту развития рецидивов
венозных язв за период наблюдения 12 месяцев, по сравнению с лечением только
компрессионной терапией (42). В другом исследовании хирургическое лечение
приводило к заживлению язв в 88% случаев, рецидивы развивались только в 13% за
период наблюдения в течение 10 месяцев (43). Доказательства преимущества
хирургического лечения перед медикаментозным отсутствуют, однако во всех
случаях развития венозных язв рекомендуется рассматривать возможность
хирургического лечения на ранних этапах заболевания (44).
Таблица 1. Часто встречающиеся язвы нижних
конечностей
Тип
язвы
Общие
характеристики
Патофизиология
Клинические
проявления
Методы
лечения
Венозная
Наиболее
распространенный тип; женщины поражаются чаще мужчин; чаще встречается у
пожилых лиц
Венозная
гипертензия
Неглубокая,
болезненная язва кожи над костными возвышениями. Особенно часто в зоне гетр
(над медиальной поверхностью лодыжки); грануляционные ткани и фибриновый
налет. Сопутствующие проявления - отек, дерматит венозного происхождения,
варикозные расширения вен и липодерматосклероз.
Возвышенное
положение ног, компрессионная терапия, аспирин, пентоксифиллин (трентал), хирургическое
лечение.
Артериальная
Возникает
на фоне сердечных или цереброваскулярных заболеваний; у пациента может быть
перемежающая хромота, импотенция, боль в дистальной части ноги; сочетается с
патологией вен в 25% случаев.
Тканевая
ишемия
Обычно
язвы глубокие, локализуются над костными выступами, округлой формы с четко
выраженными краями; дно желтого цвета или покрыто некротическими массами,
обнаженные сухожилия. Кроме этого обнаруживаются патология пульса на артериях
стопы, холодная кожа нижних конечностей, удлиненное время заполнения вен.
Реваскуляризация;
антитромботическая терапия; устранение факторов риска.
Нейропатическая
Наиболее
частый случай язв стопы, обычно развивается на фоне сахарного диабета.
Травма,
длительное сдавливание.
Обычно
развивается на подошвенной поверхности стопы у пациентов с СД,
неврологическими заболеваниями или болезнью Хансена (лепра).
Устранение
давления; местно факторы роста; искусственная кожа. Обычно
возникает у пациентов с ограниченной мобильностью.
Тканевая
ишемия и некроз, втор. по отн. к длит. сдавливанию.
Располагается
над костными выпуклостями; к факторам риска относятся избыточная влажность и
нарушение психического статуса.
Устранение давления;
умен.
влажности;
трения.
Адекватное питание.
Adapted with permission from de
Araujo T, Valencia I, Federman DG, Kirsner RS. Managing the patient with
venous ulcers. Ann Intern Med. 2003;138(4):327.
Рисунок 1. Венозная язва голени. Язвенные
дефекты обычно неправильной формы и неглубокие.
венозный язва
хирургический
Таблица 2. Методы лечения венозных язв
Метод
лечения
Комментарии
Ссылки
Консервативное
лечение
Компрессионная
терапия (неэластическая, эластическая, переменная пневматическая)
Является
терапевтическим стандартом; доказанная эффективность (эффективность
переменной пневматической компрессии доказана в меньшей степени); уменьшает
частоту рецидивов.
2,7,10,22
- 26
Возвышенное
положение ног
Является
терапевтическим стандартом при одновременном использовании компресс. терапии;
уменьшает отек; рекомендуется 30 минут три или четыре раза в день
27
Перевязки
Нет
никаких преимуществ одного типа перевязок над другим.
28,29
Механическая
терапия
Местное
отрицательное давление (аппаратное вакуум заживление)
Надежных
доказательств эффективности этого метода при лечении венозных язв нет.
30
Медикаментозное
лечение
Пентоксифиллин
(Трентал)
Эффективный
метод лечения при одновременном использовании с компрессионной терапией;
возможно использовать в качестве монотерапии.
31
Аспирин
Эффективный
метод лечения при одновременном использовании с компрессионной терапией;
дозировка 300 мг в день.
32
Илопрост
При
внутривенном введении может быть эффективным, однако для однозначных рек.
данных недостаточно. Высокая стоимость существенно ограничивает
использование.
33
Цинк
перорально
Эффективность
не продемонстрирована
34
Антибиотики/антисептики
Пероральное
назначение антиб. является оправданным при подозрении на целлюлит; рутинное
исп. антибиотиков у всех пациентов не дает дополнительных преимуществ;
эффективность исп. местного антисептика кадексомера иодина изучена
недостаточно.
1
Гипербарическая
оксигенация
Эффективность
не подтверждена
35
Хирургическое
лечение
Очистка
язвы
Для
оценки эффективности необходимо проведения большего количества исследований.
36
- 40
Кожная
пластика
Для
оценки эффективности необходимо проведения большего количества исследований.
41
Пересадка
искусственной кожи (эквивалент человеческой кожи)
Может
быть эффективным методом, если используется вместе с компрессионной терапией;
существует риск передачи инфекций
42
Хирургическое
лечение венозной недостаточности
Может
быть эффективным методом в тяжелых или рефрактерных случаях; уменьшает
частоту рецидивов язв
19,35,
40,42-44
