Статья: Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pilory: положения консенсуса Маастрихт V (2015 г.)

За последнее время было опубликовано 3 метаанализа, оценивающих долгосрочный эффект успешно проведенной ЭТ на состояние гистологической картины слизистой оболочки желудка. В этих работах было показано, что ЭТ приводит к регрессу атрофических изменений слизистой, однако не влияет на кишечную метаплазию [7, 36, 47].

Лечение инфекции H. Pylori: положения консенсуса

Положение 1

Резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам имеет тенденцию к росту во всех регионах мира (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

Несмотря на вариабельность региональных показателей, во всех регионах мира, где изучался уровень антибиотикорезистентности, неоднократно было показано его возрастание как в развитых, так и в развивающихся странах (табл. 1) [1, 33, 41].

Положение 2

Использование тройной терапии, содержащей кларитромицин, без предварительного анализа чувствительности микроорганизма, должно быть ограничено лишь регионами, где уровень резистентности к этому антибиотику составляет менее 15% (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).

В соответствии рекомендациям Европейского агентства лекарственных средств, применяемых для лечения бактериальных инфекций, выделяют три категории инфекций в зависимости от их чувствительности к кларитромицину: чувствительные (резистентность 0-10%), непостоянно чувствительные (10-50%), и устойчивые (более 50%). Инфекция H. Pylori в настоящее время относится ко второй категории, за исключением стран Северной Европы. Принимая во внимание региональные различия порогом между высоким и низким уровнем резистентности H. Pylori к кларитромицину принято считать 15% [28]. В России данных федерального уровня о резистентности к кларитромицину нет, однако опираясь на результаты региональных исследований, можно сделать вывод, что уровень резистентности к этому антибиотику не превышает 15% [1].

Положение 3

Для любой схемы ЭТ возможно предиктивно оценить потенциальную эффективность в случае, если в популяции имеются данные о распространенности резистентных штаммов к основным антибиотикам (уровень доказательности: низкий, класс рекомендаций: сильный).

Популяционные данные о резистентности в регионе позволяют предиктивно оценить потенциальную эффективность назначающейся терапии. Однако успех эрадикации для конкретного пациента зависит от того, инфицирован ли он резистентным штаммом или принимал ли ранее антибиотики.

Поэтому данные о распространенности резистентных штаммов в популяции к конкретным антибиотикам нельзя экстраполировать на каждого отдельного пациента [33].

Положение 4

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15%) рекомендуется применение классической квадротерапии с препаратами висмута или квадротерапии без препаратов висмута («одновременная» терапия). В регионах с высоким показателем резистентности как кларитромицину, так и метронидазолу, рекомендуется классическая квадротерапия в качестве ЭТ первой линии (уровень доказательности: низкий, класс рекомендаций: сильный).

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину выбор терапии должен быть основан на показателях распространенности резистентности к метронидазолу и двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу. В географических районах, где резистентность к метронидазолу минимальна (например, в Японии), замена кларитромицина на метронидазол в тройной терапии до сих пор показывает достаточную эффективность ЭТ [32].

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу (>15%) снижает эффективность всех висмутнесодержащих схем ЭТ [15]. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (15-40%), но с низкой или промежуточной резистентностью к метронидазолу (<40%) (большинство стран Центральной и Южной Европы, и США) четырехкомпонентная «одновременная» терапия без препаратов висмута, используемая в течение 14 дней, является эффективной, так как распространенность двойственных резистентных штаммов всегда будет ниже 15% [38].

Таблица 1. Распространенность резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам в различных регионах мира за 2010-2015 гг. (обобщенные данные крупных исследований) [1]

Table 1. Prevalence of H. pylori resistance to antibacterial drugs in different regions of the world for 2010-2015. (Generalized data from large studies) [1]

Примечание: н/д -- нет данных

В регионах с высокой (>15%) двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу квадротерапия с препаратами висмута является схемой выбора. В идеале, нужно избегать применения в схемах кларитромицина и рекомендовать использование альтернативных антибиотиков, для которых резистентность H. pylori в настоящий момент минимальна (например, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, рифабутин) или ее можно успешно преодолеть путем увеличения дозы, интервала дозирования и длительности (например, для метронидазола). В Китае, стране с уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину 20-40%, а к метронидазолу более 60%, четырехкомпонентная терапия с применением ИПП, препаратов висмута, и двух антибиотиков (фуразолидон, тетрациклин, метронидазол и амоксициллин) продемонстрировала высокую эффективность (>90%) против резистентных штаммов H. pylori к метронидазолу, фторхинолонам и кларитромицину и в настоящее время рекомендуется как схема первой линии терапии [25].

Положение 5

Длительность ЭТ с использованием классической квадротерапии с препаратами висмута должна быть пролонгирована до 14 дней, в случае если отсутствуют локальные данные о приемлемой эффективности более коротких курсов (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).

Комбинация ИПП, висмута, метронидазола и тетрациклина продолжительностью 10-14 дней позволяет добиваться высокой эрадикации даже в районах с высоким уровнем резистентности к метронидазолу. Недавние исследования, проведенные в различных регионах мира, продемонстрировали высокую эффективность 14-дневной висмутсодержащей квадротерапии (?85%) [26, 35].

Положение 6

Резистентность к кларитромицину снижает эффективность тройной и последовательной схем ЭТ.

Резистентность к метронидазолу снижает эффективность последовательной схемы ЭТ. Двойная резистентность как кларитромицину, так и метронидазолу, снижает эффективность последовательной, гибридной, а также квадротерапии без препаратов висмута (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

Положение 7

В настоящее время квадротерапия без препаратов висмута (ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол) (синоним: «одновременная» терапия) является наиболее эффективной схемой, позволяющей преодолеть резистентность к антибиотикам, в сравнении с другими схемами ЭТ, в которых используются четыре препарата (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

Все висмутнесодержащие схемы ЭТ (квадротерапия без препаратов висмута ("одновременная"), гибридная, тройная и последовательная) демонстрируют высокую эффективность против чувствительных штаммов H. pylori [15]. Несколько метаанализов продемонстрировали одинаковую эффективность квадротерапии без препаратов висмута, последовательной и гибридной схемы ЭТ [17, 18, 46]. Тем не менее, последовательная схема ЭТ требует смены препаратов через 5 дней, что может снизить комплайенс пациентов. В свою очередь эффективность гибридной терапии имеет существенные региональные отличия и требует дальнейшей валидации.

Таким образом, квадротерапия без препаратов висмута представляется наиболее оптимальным вариантом ЭТ.

Положение 8

Длительность ЭТ с использованием квадротерапии без препаратов висмута ("одновременная" терапия) должна быть пролонгирована до 14 дней, в случае если отсутствуют локальные данные о приемлемой эффективности более коротких курсов (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).

Несколько рандомизированных клинических исследований продемонстрировали более высокую эффективность 14-дневной квадротерапии без препаратов висмута в сравнении с менее длительными курсами [19, 21, 42]. Таким образом, пролонгация оправдана, хотя может увеличить частоту побочных явлений от ЭТ.

Положение 9

В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину тройная терапия рассматривается в качестве терапии первой линии и может назначаться эмпирически. Классическая квадротерапия с препаратами висмута является альтернативной (уровень доказательности: высокий, класс рекомендаций: сильный).

Положение 10

Использование высоких доз ИПП дважды в день увеличивает эффективность классический тройной схемы ЭТ. Назначение эзомепразола и рабепразола предпочтительно в Европе и Северной Америке в силу того, что в этих популяциях отмечается высокий уровень распространенности фенотипа «быстрых метаболизаторов» ИПП (уровень доказательности: низкий, класс рекомендаций: слабый). H. pylori как правило находится в нерепликативном состоянии, когда уровень рН в желудке низкий (3-6 ед.). С повышением уровня рН в желудке бактерия переходит в репликативное состояние и становится чувствительной для амоксициллина и кларитромицина [22]. Роль ИПП в схемах ЭТ подтверждается результатами нескольких метаанализов, демонстрирующих повышение эффективности эрадикации при удвоении дозы ИПП в тройной терапии [44, 45]. В свою очередь эффективность ИПП детерминирована полиморфизмами генов, оказывающих влияние на метаболизм этих препаратов (CYP2C19, MDR1) [27]. Метаболизм рабепразола и эзомепразола в минимальной степени зависит полиморфизма гена CYP2C19, что делает актуальным использование этих ИПП в схемах ЭТ в регионах с высоким уровнем распространенности фенотипа «быстрых метаболизаторов» ИПП (Европа и Северная Америка) [40].

Положение 11

Длительность ЭТ с использованием классической тройной терапий должна быть пролонгирована до 14 дней, в случае если отсутствуют локальные данные о приемлемой эффективности более коротких курсов (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

Согласно нескольким метаанализам эффективность 14-дневной тройной терапии оказывается выше по сравнению с 10 дневной, при этом разницы в частоте развития побочных явлений отмечено не было [5, 11]. Таким образом, это позволяет рекомендовать пролонгацию курса классической тройной терапии, актуальной для регионов с низким уровнем резистентности к кларитромицину.

Следующие положения консенсуса Маастрихт V демонстрируют дифференцированный подход к выбору конкретной схемы ЭТ в зависимости от региональных данных об антибиотикорезистентности микроорганизма. Базисными начальными схемами ЭТ являются протоколы первой линии, в случае их неудачи регламентируется переход на схемы второй линии без определения антибиотикорезистентности (рис. 3).

Рис. 3. Схемы ЭТ инфекции H. pylori, регламентированные консенсусом Маастрихт V 

Fig. 3. Schemes of eradication therapy (ET) for H. pylori infection, regulated by consensus Maastricht V

Индивидуальный подбор препаратов на основании результатов тестирования резистентности H. pylori к антибиотикам показан только в случае неудачи двух линий ЭТ. Детализация описанных протоколов ЭТ приведена в таблице 2.

Таблица 2. Детализация протоколов ЭТ 

Table 2. Detailing of ET protocols