Депрессивные расстройства настроения у детей с умственной отсталостью
Т.И. Иванова, Государственная медицинская академия
Резюме
В статье представлены результаты изучения депрессивного синдрома у детей с умственной отсталостью, находящихся на лечении в детских отделениях Омской клинической психиатрической больницы в 2002-2006 гг.
Ключевые слова: дети, депрессивный синдром, олигофрения.
Abstract
Depressive mood disorders in mentally retarded children
T.I. Ivanova. State Medical Academy
The article introduces results of study of depressive syndrome in mentally retarded children under treatment at child departments of Omsk Clinical Psychiatric hospital in 2002--2006.
Key words: children, depressive syndrome, mental retardation.
Исследования, касающиеся депрессивных расстройств у детей с умственной отсталостью (УО) крайне малочисленные, в то время как по результатам ряда исследований более тяжелое течение депрессивных и неврозоподобных состояний отмечалось при их сочетании с психическим недоразвитием [12, 20]. Следует отметить, что у лиц с УО невротические проблемы, как и другие психические расстройства, малораспознаваемы. Отчасти поэтому в ряде работ указывалось на низкую частоту невротических расстройств у умственно отсталых и типы этих расстройств ограничивались такими, как тревога и депрессивные реакции [10, 18]. Более поздние исследования оспаривали концепцию несовместимости депрессивно-невротических расстройств с УО и, по данным других авторов, депрессии - частое явление у лиц с незначительным снижением интеллекта [15, 19, 20, 23].
Причины возникновения депрессивных расстройств у умственно отсталых детей сходны с таковыми у здоровых. Отрицательной динамике (декомпенсации) при УО способствуют различные дополнительные вредности (сопутствующие заболевания, травмы, психогении), возрастной криз, особенно пубертатный [3, 6, 7]. Периоды декомпенсации при УО характеризуются разными явлениями. Чаще всего возникают астенические состояния с адинамией, повышенной истощаемостью психических процессов, раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью. В эти периоды могут наблюдаться и аффективные расстройства (в виде дисфории, дистимии, эйфории и т. д.) и нарушения поведения типа психопатоподобных реакций, ипохондрические расстройства [2, 5, 6, 8, 13, 17]. Реактивные состояния у больных олигофренией не отличаются по клиническим проявлениям от ситуационно обусловленных реактивных состояний у здоровых, но при УО они наиболее часто связаны с изменением привычного жизненного стереотипа [4, 11, 17]. Ряд авторов указывали на особую чувствительность лиц с олигофренией, осложненной эмоционально-волевыми нарушениями по истеровозбудимому или астенодистимическому типам, к изменениям жизненного стереотипа и реакциям депрессивной и тревожно-депрессивной структуры с дезорганизацией деятельности, социальной дезадаптацией, отражением которой являются общественно опасные действия. Некоторые исследователи при описании психогенных реакций у больных с УО отмечали преобладание страха и гнева над тоскливостью, склонность к выдумкам и нелепостям [5]. Характерными особенностями реактивной симптоматики являются бедность, скудость патологической продукции, монотонность клинической картины, стойкость и стереотипность симптомов с медленной тенденцией к выздоровлению [4, 11, 17].
Проявления депрессий у олигофренов атипичны как по клинике, так и по течению. Основная симптоматика олигофрении ярко выявляется как в содержании психотических переживаний, так и в определенной специфичности самих психопатологических синдромов. Характерны бедность, элементарность психопатологических проявлений. Депрессивные состояния обычно неглубокие, характеризуются монотонно-пониженным настроением с дисфорическими или дистимическим оттенком. Нередко депрессивные эпизоды сопровождаются тревогой, недифференцированными страхами, боязливостью, растерянностью. У части детей с неглубоким интеллектуальным дефектом выявляются нестойкие, неоформленные идеи отношения и самообвинения: больные считают себя «плохими», «дураками», им кажется, что на них смотрят, «хотят сглазить», иногда возможно суицидальное поведение [9, 14, 15, 17, 21, 22].
Большинство авторов придерживаются синдромального принципа в систематике и описании психозов у умственно отсталых. Различают психозы с преобладанием аффективных в виде дисфорических, дистимических, тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических состояний [4]. Н.А. Бохан, Н.Е. Буторина, Е.Н. Кривулин (2006), изучая депрессивные реакции при пенецетальной дезадаптации у подростков, отмечали депрессивные расстройства при УО. Общими вариантами депрессивной реакции для всех умственно отсталых лиц являются астеноапатический и дисфориоподобный. Характерным клиническим вариантом для умственно отсталых лиц с зависимостью от ПАВ является тревожный вариант депрессивной реакции. Для умственно отсталых подростков без признаков зависимости от ПАВ типичны обсессивно-фобический, ипохондрический и делинквентный варианты депрессивных реакций [1].
Изучая распространенность и клинические особенности течения депрессивного синдрома у умственно отсталых детей, проведено сплошное клиническое и психологической обследование умственно отсталых детей, находившихся на лечении в детских отделениях Омской клинической психиатрической больницы, за период 2002--2006 гг. Обследование проводилось с использованием анамнестических, клинико-психопатологических, психологических и инструментальных (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЕГ) методов обследования. Наличие депрессивного синдрома подтверждалось с помощью 21-пунктной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS, Hamilton M., 1967), шкалы Бека (BDI, Beck A. T., 1961) и опросника CDI (Children's Depression Inventory, Kovacs M., 1992).
В указанный период стационарную психиатрическую помощь получали 3 430 детей в возрасте от 6 до 14 лет, диагноз УО (F70--79) выявлен у 1207 (35,1 %) детей. Депрессивный синдром выявлен у 3,9 % (48) умственно отсталых детей, среди которых 62,5 % (30) мальчиков и 37,5 % (18) девочек. Средний возраст на момент исследования составил 11,54±1,6 года. Изучая особенности развития детей данной группы, выявлено, что наследственность умственно отсталых детей с депрессивными расстройствами была преимущественно отягощена олигофренией и алкоголизмом в роду (p<0,05). По данным медицинской документации (педиатрическая карта наблюдения ребенка) и со слов матерей было выяснено, что 64,6 % (31) матерей не имели осложнений в течение беременности. Среди осложнений течения беременности достоверно чаще встречались алкоголизация на фоне беременности (16 %) и токсикозы первой и второй половины беременности (32 %) (p<0,05).
Недоношенными родились 16,6 % (8) детей, путем кесаревого сечения - 12,5 % (6), роды на 40-й неделе отмечены у 10,4 % (5). Из родильного дома только 52,1 % детей выписаны как здоровые, у остальных отмечались следующие диагнозы: перинатальная энцефалопатия (ПЕП) с синдромом двигательного возбуждения - 25 % (2), ПЕП, группа риска по детскому церебральному параличу, недоношенность, гипотрофия - 12,5 % (6), нарушение мозгового кровообращения - 8,3 % (4). Все они наблюдались невропатологом на первом году жизни с диагнозами ПЕП - 20,8 % (10), ПЕП с судорожным синдромом - 2,1 % (1), ПЭП с синдромом двигательных нарушений - 20,8 % (10), гидроцефальным синдромом - 4,1 % (2), однако только 20,8 % (10) детей получали необходимое лечение. У всех детей становление психомоторных навыков развития происходило с задержкой от физиологически нормальных сроков. Дети к 6--9 месяцам сидели, к 12--16 месяцам самостоятельно ходили, к 2,5--5 годам пользовались фразовой речью. У 43,7 % детей было нарушено формирование навыков опрятности. К моменту госпитализации все дети имели диагноз УО, причиной госпитализации служило изменение поведение ребенка, привлекшие внимание близких. С учетом особенностей клинической картины выделено три варианта депрессии у детей с УО: простая, дисфорическая, регрессивная.
Простой клинический тип депрессии. В данном клиническом варианте объединены типологические варианты, характеризующиеся малодифференцированным сниженным настроением с проявлениями моторной и идеаторной заторможенности, без превалирования соматовегетативных и неврологических проявлений депрессии. Данный клинический тип депрессивного расстройства наблюдался у 54,2 % (26) детей, среди которых 61,5 % (16) мальчиков и 38,5 % (10) девочек. Изменение психического состояния ребенка проявлялось выраженным снижением успеваемости ребенка, как по коррекционной так и по общеобразовательной программе. Дети отказывались посещать школу, устно отвечать на уроках, выполнять домашние задания, высказывали мысли пессимистического содержания: «зачем мне учиться, буду работать дворником». При попытках стимулирования ребенка к обучению предъявляли жалобы на головные боли, усталость. В целом у детей отмечались плаксивость, обидчивость вне зависимости от ситуации.
Они переставали интересоваться окружающим миром, не проявляя интереса даже к развлекательным мероприятиям. Замыкались в себе, ограничивая не только социальные контакты со сверстниками, но и с родственниками: старались проводить время в одиночестве, при этом уменьшалась речевая активность ребенка, происходило снижение эмоционального резонанса. Дети становились медлительны, отгорожены, «как бы погружены в свои мысли», ограждались в своих переживаниях, не вербализируя их. В школе такие дети не общались со сверстниками и детьми младшего возраста, пропадали игровые интересы, ранее свойственные им. Происходило нарушение навыков опрятности, привитых ребенку: снижалась способность к самостоятельному одеванию, питанию, использованию гигиенических процедур.
Дисфорический клинический тип депрессии. В данном клиническом варианте объединены случаи депрессивных расстройств с превалированием нарушений поведения у детей. Данный клинический вариант наблюдался у 27,1 % (13) детей, из которых 46,1 % (6) мальчиков и 53,9 % (7) девочек. Изменение психического состояния ребенка проявлялось ранней алкоголизацией, табакокурением или токсикоманией, склонностью к бродяжничеству или побегам, воровству, общим негативизмом, направленным по отношению к близким людям. Дети были недовольны отношениям к ним родителей, считая их виновными в плохом самочувствии, высказывая массу претензий и упреков. Были агрессивны по отношению к родственникам или маленьким детям (побои, угроза ножом или другими предметами). Часто возникали аутоагрессивные проявления: угроза суицида, собственная травматизация, суицидальные попытки.
Дети высказывали мысли пессимистического содержания, фантазировали о собственной смерти. В школе появлялись выраженные нарушения поведения, приводящие к конфликтам с педагогами и окружающими детьми. Часто дети просто отказывались в дальнейшем посещать школу, проводя время в компаниях подростков с антидисциплинарным поведением.
Клинический тип депрессии с регрессом психического развития. В данном клиническом типе депрессивного расстройства у детей с УО выделено превалирование симптомов регресса психики. Данный симптомокомплекс свойствен всем депрессивным расстройствам детей, однако в группе детей с УО его проявления наиболее ярки. Происходит возникновение регрессивных (точнее, псевдорегрессивных) расстройств, т. е. возврата к формам поведения и навыкам, свойственным младшему возрасту.
Псевдорегрессивные расстройства при детской депрессии выражаются во временной приостановке развития, когда на недели и месяцы прекращается пополнение словарного запаса, приобретения новых двигательных функций, навыков самообслуживания, более сложных форм игры (Иовчук Н.М., Северный А.А., 1998). Данный клинический вариант наблюдался у 18,7 % (9), среди которых 66,7 % (6) мальчиков и 33,3 % (3) девочек. В клинической картине превалировали неожиданное возникновение энуреза или энкопреза у детей с уже сформированными навыками самообслуживания. Пуэрильного оттенка поведение выражалось в подражании в произношении детям младшего возраста, косноязычности, стремлении играть детскими игрушками, появлении младенческих интонаций в речи, неряшливости в одежде и еде, требовании «взять на ручки», утрате навыков самообслуживания, полученных школьных знаний.
Дети утрачивали чувство стыда, могли обнажаться или справлять нужду при посторонних. Постоянно требовали присутствия матери или воспитателя рядом с собой, перемещались, держа старших за руку. Отказывались пользоваться столовыми приборам, употребляя пищу руками. У них резко снижалась успеваемость в школе, они не могли применять усвоенные знания на практике. Постоянно плакали, требовали провожать их на улице. Отвечали на вопросы невпопад. Становились чрезмерно жалостливыми: «жалели птичек, которые мерзнут на улице», «поломанные игрушки». Среди детей старшего детского возраста появлялись демонстративность, обидчивость, чрезмерное стремление к чистоте или, наоборот, отказ от гигиенических процедур. Нередко проявлялись детские страхи (бабы яги, барабашек, докторов, милиционеров). Дети не проявляли положительного эмоционального резонанса, даже на положительные события.
Таким образом, при умственной отсталости у детей выявлены депрессивные расстройства с различными клиническими типами течения. В условиях детского психиатрического стационара выявлены клинические типы: простой, дисфорический и с «регрессом психического развития».
депрессия клинический олигофрен умственный
Литература
1. Бохан Н.А., Буторина Н.Е., Кривулин Е.Н. Депрессивные реакции при пенитенциальной дезадаптации у подростков. - Челябинск: Изд-во «ПИРС», 2006. - 206 с.
2. Березанцев А.Ю. Мотивация общественно опасных действий и ее значение в диагностике эмоционально-волевой и интеллектуальных нарушений у больных олигофренией и оценка их социальной опасности // Дифференциальная диагностика психических расстройств. - М., 1991. - С. 11--14.
3. Бурелов Э.А. Сравнительное изучение аффективных, волевых и поведенческих нарушений при олигофрениях и ранних резидуально-органических состояниях в период пубертатного криза // Теор. и орг. вопр. судеб. психиатрии. - М., 1980. - С. 140--148.
4. Введенский И.Н., Хейф М.С. Психогенные реакции у олигофренов // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1940 - Вып. 7--8. - С. 38--53.
5. Горинов В. В., Усюкина М. В. Типология психогенных расстройств у больных олигофренией (судебно-психиатр. асп.) // Вопр. теории и организации судебно-психиатр. экспертизы. - М., 1989 - С. 102--109.
6. Гурьева В.А. (ред.) Подростковая судебная психиатрия : руководство для врачей. - М., 1996.
7. Гурьева В.А. Современное состояние подростковой судебной психиатрии и пути ее совершенствования // Перспективы развития подростковой социальной и судебной психиатрии. - М., Хабаровск, 1995. - Ч. 2. - С. 8--12.