Показаниями для оперативного лечения были резистентные к консервативной терапии вертеброгенные болевые синдромы с неврологическим дефицитом и без него. При выборе вида хирургического вмешательства учитывались направление компрессии и степень снижение высоты межтелового пространства (степень дегенеративной нестабильности) (схема 1). При центральном стенозе с преимущественно задней компрессией в 25(36,7%) случаях использовались миниинвазивные декомпрессирующие вмешательства (флавэктомия, аркотомия, медиальная фасетэктомия), дополненные динамической межостистой фиксацией во всех случаях (рис. 1). Динамические системы не применялись более чем на 2-х уровнях. В качестве динамических фиксаторов были использованы имплантаты DIAM в 14(20,6%) случаях и co ex в 11 (16,1%)случаях.
В 25(36,7%) наблюдениях учитывая сочетание вентральной и дорзальной компрессии (циркулярные стенозы, спондилолистезы, дегенеративные сколиозы) производились широкие декомпрессивные вмешательства (ляминэктомия, фасетэктомия, фораминотомия), заканчивающиеся ригидной транспедикулярной фиксацией (ТПф) (рис. 2). При уменьшении высоты межтелового пространства более 50% от исходного значения у 11 (16,1%)пациентов широкие декомпрессивные вмешательства дополнены межтеловым спондилодезом задним доступом (с использованием технологий PlIF или tlIF). При наличии грубых деформаций, как и в других случаях комбинированной компрессии, произведена полноценная декомпрессия с последующей ригидной стабилизацией и инструментальной коррекцией заинтересованных уровней (рис. 2).
Результаты
Интраоперационно возникло 1 (1,9%) осложнение, некорректная установка транспедикулярного винта при лечении дегенеративного сколиоза и в 1 (1,4%) случае повреждение твердой оболочки вследствие выраженного рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале и истончения самой оболочки. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: поверхностное нагноение послеоперационной раны в 3 (4,4%) случаях, глубокая инфекция раны с развитием септического состояния в 1(1,4%) случае. После проведения соответствующего лечения все осложнения удалось купировать. В случае некорректной установки транспедикулярного винта имелось усугубление неврологической симптоматики в виде развития корешкового болевого синдрома с уменьшением силы в мышцах разгибателях стопы, вследствие этого понадобилось проведения повторного оперативного вмешательства, после которого корешковая симптоматика регрессировала.
Для оценки болевого синдрома и уровня повседневной активности использовались Визуальная аналоговая шкала и опросник oswestry Disability Index (oDI). учет данных проводился в предоперационном периоде в раннем послеоперационном периоде до 3 мес. и позднем послеоперационном периоде в сроки от 24 до 48 мес. Полученные данные, представленные в таблице 3, показывают эффективность выбранной тактики хирургического лечения и стойкости достигнутых результатов.
Обсуждение
Несмотря на явные успехи в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у возрастных пациентов, остается ряд нерешенных вопросов [19, 20, 27].
На настоящий момент не утончен вид и объем оперативных вмешательств при каждой конкретной нозологии и их сочетании. с одной стороны предлагаются миниинвазивные вмешательства с максимально возможным сохранением опорных структур [13, 19], другие авторы пропагандируют широкие декомпрессивные вмешательства [20, 25]. Активно дискутируется вопросы о необходимости и методе стабилизации ПДс при каждом виде нозологий, особенно в условиях остеопороза [13, 21]. следует отметить сложность патогенеза дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника в старческом возрасте. с одной стороны патологические изменения носят стадийный характер и имеют единую патогенетическую основу, с другой стороны их можно разделить на ряд отдельных нозологий: центральный стеноз, латеральный стеноз, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз, дегенеративную нестабильность, грыжа межпозвоночного диска. фактически каждый клинический случай сочетает в себе различные нозологические дефиниции, в особенности при многоуровневом поражении [13, 27, 21], что требует избирательного подхода к выбору хирургического вмешательства у данной категории больных.
Выводы
В данной работе предложена тактика хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника при Hip-spine синдроме. целью хирургического лечения явилось максимально возможная декомпрессия и реконструкция позвоночно-двигательного сегмента с учетом стадии и распространенности дегенеративных изменений. Полученные результаты показывают существенное улучшение качества жизни оперированных больных, за счет снижения болевых ощущений и улучшения повседневной активности, а так же стойкость достигнутого эффекта, что в совокупности доказывает эффективность предложенной тактики хирургического лечения. В свою очередь, конечно же, эндопротезирование считается золотым стандартом лечения клинически выраженного коксартроза, которое также позволяет надежно и прогнозируемо улучшить качество жизни пациентов.
Список литературы
1. Агеенко А.М., Кириллина С.И., Лебедева М.Н., Козлов Д.М., Ашуркова И.А. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у пожилых людей. хирургия позвоночника.2004.-No4-с.103-106.
2. Брискин Б.С. геронтология и хирургия - проблемы и перспективы// Клин. геронтология. (2) 2004. - с. 3-7.
3. Вакуленко В. М., Климовицкий В. Г., Бублик Л. А. особенности диагностики и лечения коксартроза на фоне дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника //оригінальні дослідження. - 2008. - Т. 9. - No. 2.
4. Васкуленко, В.М. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника / В.М. Васкуленко, В.Ю. худобин, л.А. бублик // Травма. - 2000. -Т. 1, No 1. - с. 24-26.
5. Васкуленко, В.М. Концепция ведения больных коксартрозом на фоне дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника / В.М. Васкуленко // Травма. - 2008. - Т. 9, No 1. - с. 6-12.
6. Герцен, Г.И. лечение дегенеративно-дистрофической патологии позвоночного сегмента при пояснично-тазобедренном синдроме / г.И. герцен, с.В. Дыбкалюк, Н.П. остапчук // літопис травматології та ортопедії. - 2003. - No1-2. - с. 75-78.
7. Денисов А. О., Шильников В. А., Барнс С. А. Коксовертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литературы) //Травматология и ортопедия России. - 2012. - Т. 1. - No. 63. - с. 122.
8. Кавалерский Г.М., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д. биомеханика переломов поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста фундаментальные и прикладные проблемы техники и технологии. 2015. No 4 (312). с. 122-126.
9. Макиров С.К. хирургическое лечение структурнофункциональных нарушений при остеохондрозе позвоночника // Диссертация на соискание ученой степени д.м.н.М., -2006.-с.-72-79.
10. Слиняков Л.Ю., Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Ченский А.Д.., Бобров Д.С. особенности использования интраоперационного рентгенологического контроля при малоинвазивных стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника / Вестник Российской Военно-медицинской академии - сПб.: ВМедА, 2009. - No 4(28) . - Прилож. - с. 116-117.
11. Хвисюк, А.Н. Тазобедренно-поясничный синдром (патогенез, диагностика, принципы лечения) : дис. ... д-ра мед. наук. - харьков, 2002. - с.114-119.
12.Anda, S. Pelvic inclination and spatial orientation of the acetabulum. A radiographic, computed tomographic and clinical investigation / S. Anda [et al.] // Acta Radiol. - 1990. - Vol. 31, N 4. - P. 389-394.
13. Bresnahan, Lacey; Ogden, Alfred T.; Natarajan, Raghu N.; Fessler, Richard G. A biomechanical Evaluation of graded Posterior Element Removal for treatment of lumbar Stenosis: comparison of a Minimally Invasive Approach With two Standard laminectomy techniques.//Spine.2009 - Vol.34., No 1 - P. 17-23.?
14. Burns, S.A. Sign of the buttock in a patient status post total hip arthroplasty / S.A. burns, P.E. Mintken // J. orthop. Sports. - 2010. - Vol. 40, N 6. - P. 377.?
15. Cobb JR. outline for the study of scoliosis. e American Academy of orthopedic Surgeons Instructional course lectures. Vol. 5. Ann Arbor, MI: Edwards; 1948.?
16. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK: Systematic review of the prevalence of radiographic primary hip osteoarthritis. clin orthop Relat Res2009;467(3):623-637.?
17. DeWald, Christopher J.; Stanley, omas. InstrumentationRelated complications of Multilevel Fusions for Adult Spinal Deformity Patients over Age 65: Surgical considerations and treatment options in Patients With Poor bone Quality. .//Spine.2006. - Vol. 31, No19.P.144-S151.
18.Fogel GR, Esses SI: Hip spine syndrome: Management of coexisting radiculopathy and arthritis of the lower extremity. Spine J2003;3(3):238-241.
19. Fu, Yi-Shan; Zeng, Bing-Fang; Xu, Jian-Guang long-term outcomes of two Di erent Decompressive techniques for lumbar Spinal Stenosis.//Spine.-2008.- Vol.33, No 5-P.514-518.
20. O erski, C.M. Hip-spine syndrome / c.M. o erski, I. Macnab // Spine. - 1983. - Vol. 8, N 3. - P. 316-321.
21. Schwab, Frank; Benchick el-Fegoun, Abdelkrim; Gamez, Lorenzo; Goodman, Howard; Farcy, Jean-Pierre A lumbar classi cation of Scoliosis in the Adult Patient: Preliminary Approach.//Spine.2005.-Vol. 30, No14 - P. 1670-1673.
22. Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surg gynecol 1932;54:371-7. obstet
23. O erski CM, MacNab I: Hip-spine syndrome. Spine (Phila Pa 1976)1983; 8(3):316-321.
24. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al: Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the united States: Part II.Arthritis Rheum2008;58(1):26-35.
25. Li, Gordon; Patil, Chirag G.; Lad, Shivanand P.; Ho, Chris; Tian, Wendy; Boakye, Maxwell. E ects of Age and comorbidities on complication Rates and Adverse outcomes A er lumbar laminectomy in Elderly Patients.//Spine.2008. - Vol. 33, No 11. - P. 1250-1255.
26. Markman JD, Gaud KG: lumbar spinal stenosis in older adults: current understanding and future directions. clin geriatr Med2008;24(2):369-388, viii.
27. Martin, C Ryan; Gruszczynski, Adam T.; Braunsfurth, Heike A.; Fallatah, Salah M.; O'Neil, Joseph; Wai, Eugene K. e Surgical Management of Degenerative lumbar Spondylolisthesis: A Systematic Review .//Spine.2007.Vol.32, No 16. - P.1791-1798