Материал: ДЕ_7 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ АГ

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска (2018 г)

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение (в том числе в прошлом)

Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеидов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Сахарный диабет. Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или HbA1c>7% и/или глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл)

Повышенная масса тела или ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин,<65 лет у женщин)

Семейный анамнез ранней АГ (возраст тот же)

Повышенный уровень мочевой кислоты(>150-350мкм/л у женщин и>210-420мкм/л у мужчин

Ранняя менопауза

Гиподинамия

Психосоциальные и экономические факторы

Частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Субклиническое поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона

SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х

QRS мс>2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, 95 г/м2 у женщин (ППТ)]

Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления< 0,9 **

6

ХБП С 3 (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73м2, (расчет по формуле CKD-EPI)

Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

Ассоциированные заболевания

ЦВБ: ишемический инсульт, церебральное кровоизлияние, ТИА

ИБС: ИМ, стенокардия, ЧКВ, АКШ

Сердечная недостаточность, в том числе с сохранной ФВ

Клинически манифестное поражение периферических артерий

ХБП С4-5

Наличие атеросклеротической бляшки более 50% в сонных артериях при визуализации

Фибрилляция предсердий

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечнососудистых осложнений содержит сведения о стадиях заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражении органов-мишеней, ассоциированных с АГ, и коморбидных состояниях (табл. 5).

Таблица 5. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

ПОМ - поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ - поражение органовмишеней, связанное с АГ, ФР - факторы риска, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек.

В соответствии с рекомендациями по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года критерием АГ при офисном измерении считаются АД ≥140/90 мм рт. ст. (таб.7). Ключевые позиции, касающиеся целевого АД, выглядят в соответствии с рекомендациями следующим образом:

1.Первичная цель лечения – снижение АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (I A).

2.При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (IA).

3.В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже

80мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).

4.Один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями (табл.6).

Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от

возраста и сопутствующих заболеваний представлены в таблице 6.

Таблица 6. Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Критерии обострения АГ

1.Гипертонический криз.

2.Декомпенсация заболевания (повышение АД без клиники криза).

3.Появление и/или прогрессирование признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности; при нарушениях мозгового кровообращения.

Показания для госпитализации

1.Рефрактерный к терапии гипертонический криз (отсутствие тенденции

кснижению АД более 20 минут);

2.Появление признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), отслойки сетчатки, хронической почечной недостаточности и др.;

3.Появление симптоматики, утяжеляющей гипертонический криз (нарушение ритма и проводимости, коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).

Общие принципы ведения больных

Цели терапии.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также

9

лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечнососудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске (IIbC), но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

Упациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД - интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Упациентов с высоким нормальным АД (130—139/85—89 мм рт. ст.) в

группах высокого риска, особенно у больных ИБС, следует также рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии.

Алгоритм инициации терапии у больных АГ представлен на рис.2

Изменение образа жизни

Лечение АГ включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию. Многие пациенты потребуют лекарственной терапии, но изменения образа имеют важное значение. Они могут предотвратить или отсрочить развитие АГ и снизить сердечно-сосудистый риск, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1 степени,

10