Целесообразность применения внутрисуставных инъекций препарата гиалуроновой кислоты в лечении пациентов с переломами лодыжек
Л.А. Якимов
Резюме
Введение: на сегодняшний день частота перелома лодыжек составляет 9% среди всех переломов костей скелета. Несмотря на длительное изучение и усовершенствование методов лечения и реабилитации пациентов с переломами лодыжек, частота неудовлетворительных результатов достигает до 39%.?Цель исследования: изучить в сравнительном аспекте влияние внутрисуставных введений препарата гиалуроновой кислоты на течение реабилитационного периода у больных с переломами лодыжек после оперативного лечения.
Материалы и методы: в исследование было включено 114 человек с переломами лодыжек требующих оперативного лечения, которые были поделены на 2 группы. Группа сравнения была представлена 58 больными, которым было выполнено оперативное лечение и в постоперационном периоде проведены реабилитационные мероприятия по стандартному протоколу. Основную группу составили 56 прооперированных пациентов со стандартной методикой реабилитации в постоперационном периоде в сочетании с внутрисуставным введением препарата гиалуроновой кислоты. Препарат гиалуроновой кислоты вводили в полость голеностопного сустава спустя 3 недели после гипсовой иммобилизации с момента оперативного вмешательства. эффективность лечения оценивали по степени выраженности болевого синдрома, амплитуде активных движений в суставе, определяли общее функциональное состояние голеностопного сустава и удовлетворенность пациентов результатом проведенного лечения. Результаты: последовательные введения гиалуроновой кислоты в полость голеностопного сустава в постоперационном периоде снижают выраженность болевого синдрома в 1,7 раза; позволяет улучшить оценку функционального состояния голеностопного сустава по шкале AOFAS к 3 месяцам на 18 %, к 6 месяцам на 10 % , а к 1 году на 7 %.
Заключение: применение препаратов искусственной синовиальной жидкости в постоперационном периоде в лечении пациентов с переломами лодыжек способствует уменьшению болевого синдрома, более быстрому и полному восстановлению функционального состояния голеностопного сустава, позволяет повысить удовлетворенность пациентов результатами проведенного лечения.
ключевые слова: перелом лодыжек, гиалуроновая кислота, реабилитация, функциональное состояние голеностопного сустава.
THE EXPEDIENCY OF INTRA-ARTICULAR INJECTIONS OF HYALURONIC ACID PREPARATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ANKLE FRACTURES
Yakimov L.A.1,A, Tekeev I.A.1,B, Kalinsky B.M.2,C, Kalinsky E.B.1,D
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 117997, Russia 2City Clinical Hospital Botkin, Moscow, 125284 , Russia
summary: Introduction: ankle fracture frequency is 9% among all skeletal bone fractures. A long time has been studied, and methods of treatment and rehabilitation of patients with ankle fractures are being improved, but the frequency of unsatisfactory results reaches up to 39%.?The purpose of the study was: to study and compare the effect of intra-articular injections of the hyaluronic acid drug on the course of the rehabilitation period in patients with ankle fractures after surgical treatment.
Methods: our study included 114 people with ankle fractures requiring surgical treatment, which were divided into 2 groups. The comparison group was represented by 58 patients who underwent surgical treatment and in the postoperative period, rehabilitation measures were carried out according to the standard protocol. The main group consisted of 56 operated patients with ankle fractures with a standard method of rehabilitation in the postoperative period in combination with intra-articular administration of the hyaluronic acid. The hyaluronic acid was injected into the cavity of the ankle joint 3 weeks after the plaster immobilization from the moment of surgical intervention. The effectiveness of treatment was assessed by the degree of pain, the amplitude of active movements in the joint, determined the overall functional state of the ankle joint and patient satisfaction with the result of the treatment.
Results: successive injections of hyaluronic acid into the cavity of the ankle joint in the postoperative period reduce the severity of the pain syndrome by 1.7 times; allows to improve the assessment of the functional state of the ankle joint on the AOFAS scale by 3 months by 18%, by 6 months by 10%, and by 1 year by 7%.
Conclusion: the use of hyaluronic acid in the postoperative period in the treatment of pa-tients with ankle fractures helps to reduce pain, faster and full restoration of the functional state of the ankle joint, improves patient satisfaction with the results of the treatment.
key words: ankle fracture, hyaluronic acid, rehabilitation, functional state of the ankle joint.
Введение
Одним из самых частых повреждений, с которым сталкивается врач травматолог-ортопед в ежедневной практике, являются переломы лодыжек. На сегодняшний день частота указанного типа повреждения составляет до 9% среди всех переломов костей скелета [1]. При этом следует отметить, что значительная часть больных представлена лицами трудоспособного возраста.
Голеностопный сустав, являясь сложным анатомо-функциональным сочленением, несет на себе нагрузку всего тела и, как следствие, при его травме имеет место значимое снижение качества жизни. При этом, несмотря на длительное изучение данного вопроса, внедрение и усовершенствование методов лечения, остаются нерешенными вопросы, как в лечении, так и в реабилитации пациентов с переломами лодыжек. Так, частота неудовлетворительных результатов после консервативного лечения составляет до 36,9% [2], после оперативного - от 4,3% до 39% [3,4], а процент формирования посттравматического артроза голеностопного сустава достигает 75 % [5]. Таким образом, улучшение результатов лечения пациентов с переломами лодыжек на современном этапе является более чем актуальным.
Одним из главных факторов, обеспечивающих нормальное функционирование голеностопного сустава, является наличие достаточного количества синовиальной жидкости, которая обладает амортизирующими функциями, лубрикационными свойствами, а также участвует в метаболизме хрящевой ткани. Важным моментом в понимании происходящих в суставе после травмы процессов является то, что коэффициент трения суставных поверхностей значительно выше по сравнению со здоровым суставом даже после идеальной репозиции отломков [6]. Данный факт объясняется тем, что после внутрисуставных травм нарушается "смазка" сустава за счет уменьшения количества синовиальной жидкости [7], в состав которой входят протеогликан-4 (лубрицин) и гиалуроновая кислота [8]. Лубрикационные молекулы секретируется хондроцитами, синовиоцитами и удерживаются синовиальной оболочкой [9]. Гиалуроновая кислота характеризуется высокой вязкостью и смазывающими свойствами и является в количественном отношении основным компонентом синовиальной жидкости [10]. В условиях воспаления под действием активных форм кислорода происходит химическая деградация гиалуроновой кислоты, что приводит к снижению ее вязкости, ухудшению смазывающих и амортизирующих свойств [11,12].
Лубрикационные свойства синовиальной жидкости имеют огромное значение, поскольку даже небольшое увеличение трения между суставными поверхностями в течение короткого периода может привести к повреждению суставного хряща, которое может иметь долгосрочные последствия [13,14]. Отмечено, что гомеостаз сустава с точки зрения синовиальной жидкости восстанавливается только через 1 год после травмы [15].
В клинической практике производные гиалуроновой кислоты применяются в основном для лечения как посттравматического, так и идиопатического артроза. В настоящее время частота использования препаратов гиалуроновой кислоты для лечения остеоартроза разных суставов растет во всем мире. Процедура включает введение препарата в сустав и направлена на обеспечение первоначальной смазки и снижения уровня воспаления, что приводит к восстановлению реологических свойств синовиальной жидкости [16].
В большинстве случаев экзогенная гиалуроновая кислота остается в полости сустава всего в течение нескольких дней, однако клинические терапевтические эффекты от лечения могут наблюдаться до 6 месяцев или более. Из данного факта можно сделать вывод, что о гиалуроновая кислота имеет болезнь-модифицирующий эффект и влияет не только на восстановление вязкоупругих свойств синовиальной жидкости [17].
Гиалуроновая кислота обладает также анальгезирующим эффектом, который при введении экзогенной гиалуроновой кислоты в полость сустава достигается как за счет уменьшения воспаления, так и вследствие воздействия на механочувствительные ионные каналы. При взаимодействии с гиалуроновой кислотой была замечено существенное снижение активности данного канала [18]. Тем самым гиалуроновая кислота, снижая чувствительность болевых рецепторов, обеспечивает уменьшение боли в суставах. При этом сенсибилизация болевых рецепторов напрямую зависит от концентрации гиалуроновой кислоты [19]. Также выявлено, что введение экзогенной гиалуроновой кислоты способствует выработке синовиоцитами эндогенной, тем самым нормализуя распределение молекул гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости [20].
Исходя из вышесказанного, применение препаратов искусственной синовиальной жидкости в постоперационном периоде может быть одним из возможных способов улучшения результатов лечения пациентов с переломами лодыжек.
внутрисуставный гиалуроновая реабилитационный перелом
Материалы и методы
В исследование было включено 114 человек с переломами лодыжек, требующих оперативного лечения, которые были поделены на 2 группы. Основную группу составили 56 прооперированных пациентов с переломами лодыжек со стандартной методикой реабилитации в постоперационном периоде в сочетании с внутрисуставным введением препарата гиалуроновой кислоты. Группа сравнения была представлена 58 больными, которым было выполнено оперативное лечение, и в постоперационном периоде проведены реабилитационные мероприятия по стандартному протоколу. Распределение исследуемых в обеих группах по полу, возрасту и типам переломов не имело существенных отличий (Таблица 1).
Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство в сроки от 3 часов до 14 дней с момента травмы, придер живаясь техники и методик, рекомендованных AO/ ASIF для соответствующего типа повреждения. Длительность постоперационной гипсовой иммобилизации голеностопного сустава у всех пациентов была одинаковой и составляла 3 недели. После окончания периода гипсовой иммобилизации пациенты приступали к стандартным методам реабилитации в постоперационном периоде, включающие в себя физиотерапевтические процедуры и разработку активно-пассивных движений в голеностопном суставе. Осевую нагрузку на поврежденную конечность разрешали через 6 недель с момента оперативного вмешательства, начиная с 10% от массы тела. В зависимости от степени выраженности болевого синдрома еженедельно увеличивали опору еще на 20-25 %. В это же время, больным основной группы с момента прекращения иммобилизации голеностопного сустава и началом ЛФК выполняли внутрисуставные инъекции препарата гиалуроновой кислоты с интервалом в одну неделю. Молекулярная масса препарата составляла 2000000 Дальтон.
Объем однократного введения препарата гиалуроновой кислоты равнялся 2,0 мл, а общее количество составило от 3-х до 5-ти инъекций. Препарат вводился в положении больного на спине. Первым этапом определяли точку пункции, которая находится на внутренней поверхности сустава на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки медиальной лодыжки (Рисунок 1).
В намеченной точке производили пункцию, вводя иглу между медиальной лодыжкой и сухожилием длинного сгибателя первого пальца в направлении спереди назад между таранной костью и лодыжкой. Оценка результатов проведенного лечения и течения реабилитационного периода выполнялась через 3, 6 и 12 ме сяцев после оперативного вмешательства и состояла из определения функционального состояния голеностопного сустава при помощи шкалы AOFAS, выраженности болевого синдрома с помощью 100-бальной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), измерения объёма активных движении в суставе. Большое внимание уделяли такому показателю, как удовлетворенность пациента результатом лечения, которую определяли по шкале вербальной оценки (ШВО): результат в 3 балла мы оценивали, как "отличный", 2 - "хороший", 1 балл - "удовлетворительный" и 0 баллов - "неудовлетворительный".
Полученные результаты и обсуждение
Полученные результаты оценивали как в целом по группам, так и в сравнительном аспекте. Через 3 месяца после оперативного вмешательства у пациентов в группе сравнения среднее значение интенсивности боли по ВАШ равнялось 19,5 балла, а у больных в основной группе 11,3 балла. Несмотря на то, что среднее значение интенсивности боли у пациентов обеих групп расположились в диапазоне «умеренная боль» (11-30 баллов), все же интенсивность болевого синдрома больных основной группы оказалась в 1,7 раза, или на 42 % ниже (p<0,05). Мы считаем, это обусловлено анальгезирующими свойствами гиалуроновой кислоты. При этом следует отметить, что уже к 6 месяцам более 90% пациентов обеих групп не предъявляли существенных жалоб на болевой синдром при ходьбе.
Измеряя амплитуду активных движений в голеностопном суставе (Рисунок 2) на протяжении всего периода наблюдения, мы отметили постепенное улучшение результатов у пациентов обеих групп.
Так, больные в группе сравнения продемонстрировали положительную динамику разработки активных движений (сгибаний-разгибаний) от 26,9° в 3 месяца до 41,2° к 1 году (Рисунок 3).
Несмотря на хорошее восстановление амплитуды активных движений в голеностопном суставе у пациентов группы сравнения, они все же были существенно ниже показателей больных, которым был проведен курс внутрисуставных инъекций препарата искусственной синовиальной жидкости. Разница к 3 месяцам составила 7,5° (p<0,01), к 6 месяцам - 5° (p<0,01). К 12 месяцам амплитуда активных движений в голеностопном суставе у пациентов основной группы достигла 45° при среднем объеме движений в здоровом суставе в 50° [22,23]. В то же время у пациентов группы сравнения был достигнут результат в 41,2°, что на 3,8° меньше средней амплитуды активных движений в основной группе (p<0,05).
Оценивая функциональное состояние голеностопного сустава, мы выявили, что к 3 месяцам средняя оценка по шкале AOFAS у пациентов группы сравнения составила 52,5 балла. К 6 месяцам данный результат улучшился на 32,9 балла и составил 85,4 баллов, а к промежутку в 12 месяцев прибавил еще 5,1 балла и достиг значения 90,5 баллов. В тоже время имелась существенная разница в результатах функционального состояния голеностопного сустава между двумя группами. Пациенты, которым был проведен курс внутрисуставных инъекций препарата искусственной синовиальной жидкости, продемонстрировали более быстрое и полное восстановление функционального состояния голеностопного сустава. Указанная разница выявлялась на протяжении всего срока наблюдения, несмотря на то, что в сроки 6 и 12 месяцев разрыв между группами уменьшался. Так, достоверная разница в оценках по шкале AOFAS к 3 месяцам составила 18 % (p<0,01), к 6 месяцам равнялась 10 % (p<0,01), а к 1 году - 7 % (p<0,005) (Рисунок 4).
Анализируя показатели лечения и реабилитации больных по шкале AOFAS, выявили, что средние итоговые показатели к 12 месяцам в группе сравнения соответствовали оценке "хорошо" (85-94 балла), в то время как у пациентов, которым был проведен курс внутрисуставных инъекций препарата искусственной синовиальной жидкости, "отлично" (95-100 баллов).
это отразилось и на среднем балле ШВО, отражающем удовлетворенность пациентов результатом проведенного лечения. В группе сравнения средняя оценка по шкале ШВО была достоверно ниже (1,7 балла), что на 71 % хуже, чем у пациентов основной группы (2,37 балла) (р<0,01). В группе сравнения результат "отлично" (3 балла) зафиксирован в 14 % случаев, в то время как у пациентов, которым выполнялись внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, в 48 % случаев. На "хорошо" результат оценили 47 % пациентов группы сравнения и 42 % основной группы. Результат «удовлетворительно" был отмечен у 39 % пациентов в группе сравнения и у 10 % в основной группе. "Неудовлетворительных" результатов не было ни в одной из исследуемых групп (Рисунок 5).