Статья: Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.В. Маев

Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая ее неэрозивную форму, во всем мире. Заболевание обнаруживается приблизительно у 40% взрослого населения, причем такая ситуация стабильно сохраняется на протяжении последних десятилетий. Например, в США около 44% жителей испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а у 7% людей она регистрируется ежедневно. Не менее 30% взрослого населения вынуждены 1 раз в месяц или чаще принимать антациды. Что касается эрозивной формы ГЭРБ, то ее частота в популяции составляет около 3-4%. При этом среди всех лиц, подвергнутых эндоскопическому исследованию, эрозивный рефлюкс-эзофагит диагностируется у 6-12% [1, 2]. Исследования, проведенные в нашей стране, также указывают на высокую частоту заболевания. Так, на вопрос о наличии изжоги положительно ответили более чем 60% обследованных в Новосибирске, 46% - в Красноярске, 37% - в Республике Тыва и 46% жителей Санкт-Петербурга. В целом распространенность заболевания среди взрослого населения России колеблется в пределах от 40 до 60%, причем у 45-80% пациентов обнаруживается рефлюкс-эзофагит [3-6].

Таблица 1. Пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ

Характерными для ГЭРБ симптомами являются изжога и отрыжка кислым содержимым, которые, как правило, позволяют заподозрить наличие заболевания. Однако у части больных клиническая картина может быть не типичной и иметь супраэзофагеальные (т.е. внепищеводные) проявления (табл. 1). Недооценка врачами возможности такого варианта течения болезни может быть причиной ошибок в диагностике и выборе тактики лечения пациентов. орофарингеальный гастроэзофагеальный рефлюксный синусит

Данная работа посвящена анализу данных литературы и результатов собственных клинических наблюдений по изучению распространенности, особенностей диагностики и лечения внепищеводных бронхолегочных и орофарингеальных проявлений ГЭРБ.

Механизмы взаимосвязи патологии верхнего отдела пищеварительного тракта и нарушений со стороны органов дыхания и полости рта были подвергнуты тщательному изучению в последние три десятилетия. Было установлено, что заброс кислого желудочного содержимого в пищевод может служить причиной различных внепищеводных проявлений данного патологического состояния. Причем у лиц с ранее установленным диагнозом ГЭРБ вероятность развития супраэзофагеальных симптомов более высока. В этом отношении показательно одно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. Было показано, что у лиц с исходным диагнозом ГЭРБ, но без признаков заболевания органов дыхания в начале исследования после 20-летнего наблюдения имело место реальное увеличение риска госпитализации вследствие развития различной бронхолегочной патологии. Это позволило сделать вывод о наличии тесной взаимосвязи патологии дыхательной системы и ГЭРБ [7]. В другой работе, проведенной в США [8], продемонстрировано, что у пациентов с эзофагитами и стриктурами пищевода риск развития бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких практически в 2 раза выше, чем в группе больных без заболеваний пищевода в анамнезе.

Одно из первых предположений о возможном наличии связи между расстройствами бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) было высказано более двух столетий назад. В 1802 г. Heberten описал случаи резкого затруднения дыхания после обильного приема пищи у больных БА. В дальнейшем было установлено, что у астматиков чаще, чем в популяции в целом, встречаются все классические симптомы ГЭРБ, в первую очередь, конечно, изжога. В частности, было показано, что у данной категории пациентов изжога регистрируется приблизительно в 70% случаев, причем только у 20% она имеет место преимущественно днем, а у 50% наблюдается как в дневное, так и в ночное время. Следует отметить высокую распространенность среди больных, страдающих сочетанной патологией БА и ГЭРБ, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (до 60%), рефлюкс-эзофагитов (до 42%). Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) было выявлено у 65% таких пациентов. Только в горизонтальном положении тела ГЭР имел место в 20% случаев, только в вертикальном - в 10%, в обоих положениях - у 35% пациентов [9].

В еще одном исследовании установлено, что из 199 обследованных, страдавших БА, у 1б4 регистрировались симптомы ГЭРБ. У 119 пациентов приступы удушья, по данным 24-часовой рН-метрии, были обусловлены ГЭР, а у 76 приступы ночного кашля совпадали с рефлюксами по времени [10]. Существуют и другие работы, подтверждающие, что распространенность ГЭРБ среди пациентов, страдающих БА, колеблется в широких пределах - от 33 до 90%, при этом у 25-30% больных патологические рефлюксы оказались бессимптомными [11-13].

Принято считать, что имеет место два основных патогенетических механизма развития приступов БА на фоне ГЭРБ: рефлекторный (вагусный) и аспирационный. Согласно так называемой рефлекторной теории раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы бронхоспазм (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи). В соответствии с аспирационной теорией заброс желудочного содержимого из проксимальных отделов пищевода в трахею и бронхи является мощным стимулом для бронхоконстрикции посредством активации рефлекторной дуги, состоящей из афферентных волокон, ядер блуждающего нерва и эфферентных волокон, что приводит к появлению хронического кашля и/или развитию бронхоспазма.

Таблица 2. Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ

В настоящее время накоплено достаточное количество фактического материала, свидетельствующего о том, что ГЭР может выступать не только в роли триггера в патогенезе определенного числа случаев БА, но также может отягощать течение БА, возникшей под действием других эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, последний вариант наблюдается значительно чаще. Так или иначе, но в медицинской литературе появился термин "рефлюксиндуцированная бронхиальная астма", которым обозначают БА, в этиопатогенезе которой ГЭРБ играет ведущую роль [14,15].

Примечание. ССС - сердечно-сосудистая система; ФВД - функция внешнего дыхания.

Для установления возможной патогенетической взаимосвязи, диагностики бронхолегочных заболеваний как возможного внепищеводного проявления ГЭРБ необходимо помимо стандартных методов диагностики последней (ЭГДС, суточная рН-метрия) также использовать и специальные методики. Последние включают: анкетирование (анкета для пациентов, дающая возможность выявить связь между ГЭР, ГЭРБ и ее внепищеводными проявлениями), рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмография, пневмотахометрия, компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия), а также сцинтиграфию легких, позволяющую зафиксировать рефлюксиндуцированную микроаспирацию с высокой степенью чувствительности и специфичности (табл. 2).

Хронический кашель является еще одним значимым проявлением ГЭРБ со стороны органов дыхания. Данный симптом нередко служит причиной врачебных ошибок в виде гипердиагностики иных заболеваний. Поэтому все пациенты с хроническим кашлем, особенно не очевидной этиологии, должны быть тщательно обследованы для исключения таких его возможных причин, как хронический синусит с ретроназальным затеканием слизи на заднюю стенку глотки, бронхиальная астма, ГЭРБ, опухоли гортани, центральный или периферический рак легкого. По статистике на долю первых трех причин приходится до 90% случаев хронического кашля, а ГЭРБ сама по себе является причиной кашля в 10-70% случаев [16-18].

В нашем собственном исследовании, охватившем 162 пациента, страдающих БА, в результате всестороннего изучения морфологии и функции ЖКТ, был установлен диагноз ГЭРБ в 53,1% случаев; также была отмечена положительная корреляция между тяжестью течения астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ. Кроме того, у больных БА в сочетании с ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются изменения, предрасполагающие к развитию последней. Так, у этих пациентов были обнаружены: ГПОД - в 43,5% случаев и сочетание ГПОД с недостаточностью кардии - у 22,1% лиц. Это больше, чем у пациентов с изолированно протекающей астмой, на 19,8 и 18,2% соответственно. Выявленные закономерности позволили заключить, что пациентам, страдающим БА необходимо проводить тщательное обследование пищевода и желудка с целью выявления ГЭР, особенно у лиц с тяжелыми и резистентными к стандартным схемам лечения формами заболевания.

Другим столь же важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюксиндуцированное поражение ЛОР-органов. При этом патологические изменения встречаются и в носовой полости, и гортани, и глотке, что клинически соответствует появлению ринитов, синуситов, ларингитов, может проявляться преходящей или постоянной хронической дисфонией, срывами голоса, болями в горле, избыточным слизеобразованием в гортани [19]. Характерной особенностью рефлюксиндуцированного ларингита является локализация воспалительного процесса преимущественно на задней стенке гортани и в области черпалонадгортанной складки. Одновременно могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейнке, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и пароксизмальный ларингоспазм. В патогенезе изменений респираторного тракта ведущую роль играют проксимальные рефлюксы, приводящие к постоянным забросам желудочного содержимого в верхние отделы пищевода, носовую полость, гортань, трахею и глотку с развитием хронических воспалительных изменений в последних. По данным ряда исследователей, частота выявления оториноларингологической патологии у больных ГЭРБ в среднем в 2 раза выше, чем в общей популяции, при этом ГЭРБ может являться причиной развития патологии ЛОР-органов в 4-10% всех ее случаев [8,19, 20].

При изучении оториноларингологического статуса 78 амбулаторных больных, страдавших ГЭРБ, нами было установлено, что лишь у 9 (11,5%) отсутствовала патология, а из диагностированных заболеваний у 55 (70,5%) преобладал хронический фарингит. Также были выявлены: хронический тонзиллит (у 11 больных), хронический ларингит (у 9), хронический ринит (у 11 человек), хронический гайморит (у 6), евстахиит (у 5) и хронический адгезивный отит (у 6 пациентов).

При фарингоскопическом обследовании 262 больных, страдавших ГЭРБ (из которых у 191 имела место неэрозивная форма заболевания) и лечившихся стационарно, у 88 (33,6%) диагностирован хронический фарингит. Таким образом, было установлено, что сочетание ГЭРБ и оториноларингологических заболеваний наблюдается часто (до 88,5% случаев), что подтверждает возможное влияние патологии пищевода на развитие болезней ЛОР-органов.

Патологические изменения полости рта при ГЭРБ также нельзя отнести к категории редких, Различают поражения как твердых тканей зубов, так и мягких тканей орофациальной области (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта). Наши исследования показали, что выраженность изменений в полости рта у больных ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости. На фоне постоянных ГЭР происходит снижение рН слюны ниже 7,0. При этом слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку полости рта и приобретает выраженные деминерализирующие свойства в отношении твердых тканей зубов. Указанные изменения оказались тесно связаны с длительностью и тяжестью течения заболевания. Лечение ГЭРБ антисекреторными препаратами значительно уменьшает выраженность стоматологических нарушений [21].

Таким образом, современные знания о механизмах развития и особенностях клинической картины внепищеводных проявлений ГЭРБ позволяют утверждать, что развитие рефлюксиндуцированных синуситов, фарингитов, ларингитов, равно как и стоматологических симптомов, чаще обусловлено прямым повреждающим химическим действием соляной кислоты на подвергающиеся ее воздействию ткани. В то же время для БА, хронического кашля более характерен рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями.

Вместе с тем диагноз внепищеводных проявлений ГЭРБ часто вызывает затруднения. Даже если проводилось всестороннее инструментальное обследование, практически невозможно полностью исключить вероятность диагностических ошибок, поскольку чувствительность и специфичность большинства применяемых методов не слишком высоки. Именно поэтому для выявления внепищеводных проявлений ГЭРБ признана необходимость использования суточной рН-метрии с оценкой эффективности лечебного эффекта антисекреторных средств или проведения теста с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть последнего состоит в попытке купировать изжогу (кардинальный симптом ГЭРБ) путем назначения ИПП в виде диагностики ex juvantibus. Поскольку для данной группы препаратов характерен быстрый, выраженный, стабильный и продолжительный антисекреторный эффект, то в случае успешного проведения теста делается вывод, что купированные симптомы были индуцированы ГЭР (рис. 1). Таким образом, появляется возможность в дальнейшем подтвердить или опровергнуть диагноз ГЭРБ.