Материал: Бойкова Н.Н. - Офтальмология

зрительного нерва. Однако в результате каких-либо неблагоприятных влияний или специально проводимых нагрузочных проб в течение какого-то времени наблюдаются основные признаки глаукомы: повышение внутриглазного давления, уменьшение оттока водянистой влаги и возникновение скотом в парацентральной области поля зрения.

137. Клиническая картина открытоугольной глаукомы

Заболевание может быть односторонним, но чаще поражаются оба глаза. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечаются только у 15—20% больных. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ослабление аккомодации.

Данные объективного обследования. Изменения в переднем отделе глаза обычно незначительны. Иногда имеется расширение цилиарных артерий и эписклеральных вен. Глубина передней камеры обычно не изменена. Рано появляются изменения в радужке в виде сегментарных атрофии ресничной зоны или диффузной атрофии зрачковой зоны с деструкцией ее пигментной каймы. Особенностью клинической картины открытоугольной глаукомы является также развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва в виде краевой экскавации. При этом около диска зрительного нерва возможно появление кольца беловатого или желтоватого цвета.

При гониоскопическом исследовании радужно-ро- говичный угол передней камеры всегда открыт. Как правило, он бывает достаточно широким и лишь в редких случаях несколько сужен. Корнеосклеральные трабекулы склерозированы. Отмечается экзогенная пигментация радужно-роговичного угла передней камеры.

Внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме повышается медленно и постепенно по мере нарастания сопротивления оттоку водянистой влаги. С нарастающими явлениями глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва связано ухудшение зрительных функций.

Ранние изменения поля зрения проявляются в расширении слепого пятна и появлении небольших скотом в парацентральной области, переходящих позднее в дуговую скотому Бьеррума. Сужение поля зрения происходит преимущественно с носовой стороны. В поздних стадиях заболевания поле зрения суживается со всех сторон (концентрически). Острота зрения обычно изменяется и снижается только в поздних стадиях заболевания.

138.Факторы, влияющие на течение

ипрогноз открытоугольной глаукомы

Первичной открытоугольной глаукомой страдают люди среднего и пожилого возраста (после 40 лет). В их организме нередко выявляются изменения, свойственные этой возрастной группе: пониженное артериальное давление, наличие шейного остеохондроза, склеротические изменения экстракраниальных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует нарушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительного нерва, снижению зрительных функций.

Если заболевание возникает в более раннем возрасте, тогда оно развивается более злокачественно и быстро.

Кместным факторам, отрицательно влияющим на

течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение устойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое с частыми подъемами внутриглазное давление (выше 28 мм рт. ст.), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва.

139. Первичная закрытоугольная глаукома

Закрытоугольная глаукома развивается обычно в возрасте старше 40 лет, чаще у лиц с гиперметропией, так

как анатомические особенности глаз с такой рефракцией предрасполагают к ее развитию (мелкая передняя камера и большой хрусталик). Протекает заболевание с периодами обострений и ремиссий. Характерны также острые приступы.

Причины и патогенез. Возникает закрытоугольная глаукома преимущественно в результате внутренней блокады угла передней камеры корнем радужной оболочки и функциональным зрачковым блоком. Внутренняя блокада определяется гониоскопически. При зрачковом блоке нарушается ток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что приводит к повышению давления в задней камере, отдавливанию радужки кпереди и закрытию угла передней камеры.

Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укорочением ра- дужно-роговичного угла передней камеры («ползучая» глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома).

140. Приступы первичной закрытоугольной глаукомы

Острый приступ может возникнуть под влиянием психоэмоциональных стрессовых состояний, физических перенапряжений, злоупотребления курением, спиртными напитками, нарушения режима питания (переедание, обильный прием жидкости), изменения положения тела, вызывающего венозный застой в глазах (при длительном наклоне головы вниз, сдавлении шеи и др.).

Проявления. Больные жалуются на боль в глазу и голове в области лба и висков, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Отмечаются замедление пульса, тошнота, иногда рвота. Перечисленные симптомы наблюдаются все вместе или в отдельности. При остром приступе глаукомы всегда понижается острота зрения.

Данные объективного обследования. Выявляются рас-

ширение передних эписклеральных сосудов (застойная инъекция), помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Иногда влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта). Отек роговицы затрудняет осмотр глазного дна. Если удается уменьшить отек роговицы (например, инсталляцией 50%-го раствора глицерина), то становится видно, что диск зрительного нерва отечен, а вены сетчатки расширены.

Во время острого приступа глаукомы внутриглазное давление достигает максимальной величины (иногда 70—80 мм рт. ст.), радужно-роговичный угол передней камеры полностью закрыт (вследствие придавливания корня радужки к трабекулярной зоне, которая, смещаясь, сдавливает шлеммов канал). Офтальмотонус быстро повышается, а давление в шлеммовом канале снижается. Корень радужки нередко прижимается к корнеосклеральной зоне с такой силой, что сдавливает сосуды радужки; это вызывает острое локальное нарушение кровообращения и очаговый некроз радужки, затем возникают зоны ее атрофии, деформация зрачка. Этот же процесс приводит к развитию асептического воспаления, появлению задних синехий и распылению клеток пигментного эпителия радужки.

После острого приступа глаукомы остаются атрофия радужки, гониосинехии и субкапсулярная катаракта. Может пострадать и зрительный нерв.

Подострый приступ закрытоугольной глаукомы протекает более легко, чем острый. При этом угол передней камеры глаза закрывается не на всем протяжении или недостаточно плотно. В легких случаях отмечается затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света. Поверхностные сосуды глазного яблока расширены, роговица слегка отечна, несколько расширен зрачок. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры глаза, но не на всем

протяжении, особенно снизу. Внутриглазное давление повы-

шается до 40 мм рт. ст. При повышении внутриглазного давления до 60 мм рт. ст. симптомы более выражены: появляются боль в глазу и надбровной дуге и все вышеописанные признаки. После подострого приступа в отличие от острого не бывает деформации и смещения зрачка, сегментарных атрофии радужки и грубых гониосинехий.

141. Диета, режим и общее лечение при первичной глаукоме. Диспансеризация

больных и их трудоустройство

•Диета больным глаукомой назначается преимущественно молочно-растительная с ограничением потребления жидкостей, исключаются крепкий чай, натуральный кофе и спиртные напитки.

•Показано соблюдение режима: избегать положений, вызывающих прилив крови к голове; ограничение физической нагрузки; запрещение работы в наклонном положении и горячих цехах. Больным советуют не курить, не употреблять алкоголь, носить зеленые очки, не находиться в затемненном помещении.

•Общее медикаментозное лечение (курсы по 1 месяцу 2 раза в год) включает назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в сетчатке и зрительном нерве: внутрь никотиновая кислота, трентал, фосфаден, рибоксин, никошпан, но-шпа, аминалон, кавинтон, компламин, аскорбиновая кислота;

в/м витамины группы В (В,, В2, В6, В|2); биогенные стимуляторы (п/к ФиБС); 0,25%-й раствор цитохрома С в/м. При низком давлении — элеутерококк. Диспансеризация больных глаукомой. Профилактика

слепоты от глаукомы. Глаукома, приводя к нарушению кровоснабжения глаза, повреждает нервные волокна сетчатки и зрительного нерва, остается одной из главных причин, приводящих к слепоте и слабовидению. Поэтому больные с глаукомой нуждаются в диспансерном наблюдении; необходимо проводить периодические профилактические осмотры, особенно лиц старше 40 лет, с проведением массовой тонометрии во время профосмотра. Необходимо проводить санитарно-просвети- тельную работу для информированности населения о симптомах и клинических проявлениях болезни, необходимости прохождения обследования на глаукому.

Рекомендации по трудоустройству: работа в дневные

часы и в светлом помещении, перерывы в работе; следует избегать нервного и физического напряжения, переутомления.

142. Лечение первичной открытоугольной глаукомы

Консервативное лечение больных открытоугольной глаукомой

•Средства, вызывающие сужение зрачка (миоз), оттягивают корень радужной оболочки от угла передней камеры, что приводит к уменьшению блока угла передней камеры или шлеммова канала. В результате увеличивается отток водянистой влаги и понижается внутриглазное давление. Холиномиметики: 1 %-й раствор пилокарпина гидрохлорида 2—3 раза в день или пилокарпина гидрохлорида в глазной лекарственной пленке 1—2 раза в сутки и 2%-я пилокарпиновая

мазь на ночь. Антихолинэстеразные средства: прозе-

рин, армии, фосфакол, тосмилен 1—2 раза в день.

•Иногда в добавление к инсталляциям пилокарпина гидрохлорида добавляют капли адреналина гидротартрата (противопоказания: гипертоническая болезнь,

стенокардия, резко выраженный атеросклероз, перенесенный инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). Адреналин уменьшает продукцию водянистой влаги. Перед применением капель можно провести пробу: внутриглазное давление измеряют до

и через 1 и 2 часа после закапывания 2 капель 1%-го раствора адреналина гидротартрата или адренопилокарпина. Если внутриглазное давление не изменяется, препараты можно рекомендовать для лечения, так как их гипотензивное действие проявляется не сразу; если внутриглазное давление повышается (диаметр более 4 мм), повышается диастолическое артериальное давление более чем на 10 мм рт. ст., препарат применять нельзя. Вместо адреналина можно использовать 3% и 5%-й раствор фетанола (действует мягче) через 5—

10 минут после закапывания пилокарпина.

•При повышенном артериальном давлении и отсутствии очень выраженного атеросклероза сосудов головного мозга можно применять инсталляции 0,125% 0,25; 0,5%-х растворов клофелина (угнетает секрецию водянистой влаги, улучшает ее отток, не влияет на

2—3 раза в день. Побочные действия: сухость во рту, слабость, сонливость.

•Как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме используют в виде глазных капель бетаадреноблокирующие средства (1%-й анаприлин, 1%-й

пропранолол, 0,25—0,5%-й тимолол, 0,25—0,5%-й оптимол). Снижают внутриглазное давление за счет уменьшения секреции водянистой влаги; не изменяют величину зрачка и не влияют на артериальное давление. Их применяют самостоятельно или в сочетании с пилокарпина гидрохлоридом 2 раза в день по 1 капле.

•Одновременно можно применять средства, умень-

шающие скорость образования камерной влаги, —

буется хирургическое лечение — антиглаукоматозная операция на склеральном синусе и трабекуле, на радужке, цилиарном теле и сосудах: лазерная гониопунктура и трабекулоспазис (растяжение трабекулы) при помощи аргоновых или рубиновых лазеров.

Показания: 1) стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных

ющее ухудшение поля зрения; 3) отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней

камеры, зрительного нерва), т.е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса.

143. Лечение больных закрытоугольной глаукомой

•Холиномиметики: пилокарпин, карбахолин, ацеклидин. Возможно назначение 0,25—0,5%-го раствора тимолола. Сильные антихолинэстеразные миотики (армиин, фосфакол, тосмилен), способствуя резкому сужению зрачка, могут вызвать зрачковый блок, поэтому при закрытоугольной глаукоме их обычно не назначают.

•Как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме используют в виде глазных капель бетаадреноблокирующие средства (1%-й анаприлин, 1%-й

пропранолол, 0,25—0,5%-й тимолол, 0,25—0,5%-й оптимол). Снижают внутриглазное давление за счет уменьшения секреции водянистой влаги; не изменяют величину зрачка и не влияют на артериальное давление. Их применяют самостоятельно или в сочета-

при этой форме глаукомы противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности блокады радужно-роговичного угла передней камеры.

•Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол.

•При недостаточном эффекте местной медикаментозной терапии обычно используют хирургическое лечение или лазерное (лазерная иридэктомия и иридопластика).

144. Лечение приступа глаукомы

При остром приступе глаукомы требуется неотложная помощь, основной целью которой является снижение внутриглазного давления и нормализация нарушенного кровообращения в глазу, восстановление метаболизма в тканях глаза и зрительном нерве.

Амбулаторно:

•Инсталляции 2%-го раствора поликарпина гидрохлорида (или 1,5—3%-го раствора карбохолина) через каждые 15 минут в течение первого часа, затем через каждые 30 минут в последующие 2 часа и далее через каждый час.

• Одновременно с миотиками внутрь назначают 0,5 г

(2 таблетки) диакарба или глицерол (50%-й раствор глицерина) из расчета 1—1,5 г глицерина на 1 кг массы тела (дегидратация тканей глаза).

•Медицинские пиявки до 3—4 штук за ухо или на область виска на стороне больного глаза, горячие ножные ванны.

Встационаре:

•При недостаточном эффекте проводимого ранее лечения спустя 2—3 часа и при отсутствии артериальной гипотензии — введение в/м аминазина (седативный эффект; снижение артериального и внутриглазного давления) в составе литической смеси (2,5%-й

раствор аминазина (1 мл), 1%-й раствор димедрола (2 мл) и 2%-й раствор промедола (1 мл)). После введения литической смеси больные должны находиться 3—4 часа в постели в горизонтальном положении, чтобы избежать ортостатического коллапса.

•При выраженном отеке роговицы показаны глазные ванночки с 20—40%-м раствором глюкозы.

•Если применяемое медикаментозное лечение не купирует острый приступ глаукомы в течение 8—10 часов, проводят антиглаукоматозную операцию.

Лечение подострого приступа глаукомы:

•Инсталляции 1—2%-го раствора пилокарпина гидрохлорида 6—8 раз в день и 0,5%-го раствора оптимола 3—4 раза вдень или глазные лекарственные пленки с пилокарпином 2—3 раза.

•Внутрь — диакарб 0,5 г или глицерол (50%-й раствор глицерина) из расчета 1—1,5 г глицерина на 1 кг массы тела.

•На область виска — пиявки.

•Если не происходит нормализации внутриглазного давления, в дальнейшем проводят такое же лечение, как и при остром приступе глаукомы.

145.Хирургическое лечение глаукомы

I. Гипотензивные операции (создаются новые пути

оттока водянистой влаги из глаза).

1. Операции, направленные на устранение зрачкового или ангулярного блока, освобождение угла передней камеры глаза от мезодермальной ткани или гиниосинехий:

а) гониотомия — хирургическая операция рассечения сращений в области радужно-роговичного угла глаза (угла передней камеры) с целью улучшения оттока водянистой влаги через венозный синус склеры;

б) диатермогониопунктура — гониопунктура, при которой перфорацию ткани в области радужно-рогович- ного угла производят путем диатермокоагуляции;

в) иридоциклоретракция — введение двух полосок склеры между корнем радужки и областью трабекулярной сети.

2.Внутренняя или наружная фистулизация шлеммова канала:

а) синусотомия — вскрытие наружной стенки венозного синуса склеры по линии его проекции на поверхность глазного яблока;

б) трабекулэктомия — иссечение участка трабекулярной сети глаза;

в) клапанная трабекулотомия — рассечение участка трабекулярной сети глаза.

3.Хирургические вмешательства на цилиарном теле, способствующие угнетению продукции внутриглазной влаги: циклодиатермия — диатермокоагуляция склеры в области ресничного тела.

4.Хирургическая стимуляция увеосклерального оттока: синусотомия с циклодиализом (отслаивание ресничного тела от склеры с целью создания искусственного сообщения между передней камерой глаза и околососудистым пространством).

П. Лазерное лечение глаукомы

Для лечения закрытоугольиой глаукомы применяют

лазерную иридэктомию, которая восстанавливает сообщение между задней и передней камерами глаза.

При открытоугольной глаукоме проводят лазерную

трабекулопластику, которая направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям.

Лазерные прижигания структур угла передней камеры глаза вызывают сморщивание тканей, растяжение трабекулярного аппарата, раскрытие склерального синуса и улучшение оттока внутриглазной жидкости.

Лазерные вмешательства используют и для борьбы с послеоперационными осложнениями, коррекции дефектов хирургических вмешательств.

146. Вторичная глаукома

Вторичная глаукома является следствием другого заболевания глаза (аномалии развития, острые и хронические воспалительные процессы, сосудистые заболевания глаз, опухоли, травмы), а также некоторых общих заболеваний организма (заболевания крови, желез внутренней секреции).

Глаукома афакичного глаза. Повышение внутриглаз-

ного давления в ранние сроки после экстракции катаракты связано со зрачковым блоком в результате обтурации зрачка стекловидным телом, остаточными хрусталиковыми массами или введенным в глаз воздухом.

Повышение офтальмотонуса в поздние сроки после удаления катаракты может быть обусловлено зрачковой или ангулярной блокадой, развившейся вследствие послеоперационных осложнений (иридоциклит, гониосинехии, синехии в области зрачка, врастание эпителия в переднюю камеру и др.).

Иногда глаукома в афакичном глазу может быть проявлением первичной открытоугольной глаукомы, не выявленной до экстракции катаракты. Дифференциальный диагноз основывается на данных тонометрических, тонографических исследований и гониоскопии обоих глаз.

Лечение зависит от причины, вызвавшей повышение внутриглазного давления, и состоит в расширении зрачка, снижении офтальмотонуса, уменьшении продукции внутриглазной жидкости, устранении воспалительной реакции. При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство.

Вторичная глаукома при иридоциклитах и увеитах.

Причина — передние увеиты, протекающие в остром периоде с экссудацией в переднюю камеру глаза. Экссудат закрывает фильтрующую зону угла передней камеры и ухудшает отток внутриглазной жидкости.

При хронических увеитах вторичная глаукома развивается вследствие образования задней круговой синехии зрачка, нарушающей нормальный отток водянистой

Далеко зашедшая стадия болезни характеризуется резким увеличением длины сагиттальной оси глаза и диаметра роговицы. Лимб растянут. Склера истончается, через нее просвечивает синевато-голубоватым цветом сосудистая оболочка. Передняя камера глубокая.

Имеются дегенеративные изменения роговицы. Зрачок широкий. Диск зрительного нерва сероватого цвета, экскавация его увеличивается. Острота зрения резко снижается. Поле зрения концентрически суживается, преимущественно с носовой стороны до 15°.

В стадии почти абсолютной и абсолютной глаукомы все

эти явления нарастают, нередко развиваются осложнения (подвывих И вывих хрусталика, внутриглазные кровоизлияния, осложненная катаракта, отслойка сетчатки и др.), зрение снижено до светоощущения с неправильной проекцией, в абсолютной стадии — полная слепота.

Лечение врожденной глаукомы только хирургическое. Лишь за неделю до операции применяют медикаментозное лечение: миотические средства, общую дегидратационную (внутрь — диакарб), общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию.

Наиболее эффективными являются операции в области угла передней камеры с целью устранения эмбриональной ткани и улучшения оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал (гониотомия, гониотомия с гониопунктурой, гониопунктура, трабекулотомия, трабекулэктомия).

Операцию необходимо проводить незамедлительно независимо от возраста ребенка. Медикаментозное лечение является дополнительным к хирургическому лечению и после операции.

148. Гипотония глаза

Гипотония глаза характеризуется снижением внутриглазного давления до 15—12 мм рт. ст. и менее, возникает вследствие местных (глазных) и общих заболеваний.

Причины. Гипотония связана с уменьшением продукции, усилением оттока внутриглазной жидкости или с их комбинацией. Чаще бывает при увеитах, отслойке сетчатки и сосудистой оболочки; при повреждениях глаз (проникающие ранения, тупые травмы). Среди общих состояний, влияющих на понижение офтальмотонуса, можно назвать ацидоз на фоне диабета, общую артериальную гипотонию, а также обезвоживание организм**" при острых инфекционных заболеваниях (дизентерия, холера и др.).

Проявления. Длительная гипотония глаза ведет к нарушению трофики внутриглазных структур, к явлениям суб- и атрофии глазного яблока с одновременным снижением зрительных функций.

Лечение гипотонии глаза этиологическое и симптоматическое. Показаны биостимуляторы, витамины. Назначают инсталляции и субконъюнктивальные инъекции раствора атропина сульфата, а также под конъюнктиву вводят раствор натрия хлорида. Исходы чаще благоприятные. При отслойке сетчатки, сосудистой оболочки проводят соответствующие хирургические вмешательства.

ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ

149. Патология сетчатки

Виды поражения сетчатки. Наиболее часто патологи-

ческие изменения сетчатки встречаются при сосудистых (острая непроходимость центральной артерии и вены сетчатки и их ветвей, ретинопатии) воспалительных (ретиниты) и дистрофических (пигментная, склеротическая дегенерация сетчатки) заболеваниях глаз. Часто патоло-

гия сетчатки является следствием нарушения общего состояния организма больного.

Методы исследования сетчатки:

1.Флюоресцентная ангиография.

2.Электрофизиологические методы исследования: электроретинография; электроокулография — метод исследования дви-

жений глаз, основанный на регистрации измене-

ния электрического потенциала сетчатки и глазных мышц;

исследование феномена Гайдингера с помощью макулотеста — возникновение в поле зрения при

фиксации (щеток Гайдингера); отсутствует у лиц с

Офтальмоскопическая картина при заболеваниях сетчатки: ^

а) нарушение прозрачности сетчатки вследствие локального или диффузного ее отека, инфильтрации или экссудации;

б) появление пигментных образований; в) изменение калибра, состояния стенок и хода сосу-

дов;

г) наличие кровоизлияний различной формы, величины и распространенности.

Каждый из этих признаков может быть самостоятельным симптомом, однако в большинстве случаев патологические изменения сетчатки проявляются в тех или иных сочетаниях.

Лечение. Введение лекарственных веществ путем инстилляций глазных капель и закладывания мазей в конъюнктивальный мешок при патологии заднего отдела глаза, и в частности сетчатки, малоэффективно.

Более действенно введение лекарств под конъюнктиву и в субтеноново пространство (при заболевании периферических отделов сетчатки) и ретробульбарно (при патологии экваториальных и центральных отделов сетчатки).

Физиотерапия: электрофорез и фонофорез лекарственных веществ, использование токов высокой частоты, магнитного поля, ультразвука.

Наряду с местным лечением большое значение имеет также введение лекарственных веществ внутрь — п/к, в/м

ив/в.

150.Ретиниты: причины, патоморфология, изменения на глазном дне, симптомы

Ретинит — воспаление сетчатки.

Причины:

•инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, вирусные и гнойные инфекции);

•инфекционно-аллергические состояния (ревматизм и другие коллагенозы);

•аллергические процессы;

•интоксикации;

•действие лучистой энергии и др.

Занос инфекции в сетчатку может происходить через центральную артерию сетчатки и ее ветви. В таких случаях воспалительный процесс первично поражает сетчатку и распространяется в ней. При переходе процесса на сосудистую оболочку возникает ретинохориоидит.

Воспалительный процесс проявляется отеком в слое нервных волокон сетчатки. Наблюдается в виде диффузной инфильтрации или локализованных зон. Экссудат, богатый протеином, превращается в гиалиноподобные массы, которые иногда преобразуются в фибринозную ткань или подвергаются жировой дегенерации. Нервные клетки некротизируются.

Наряду с экссудативными изменениями часто возникают геморрагии различной формы и величины, они могут иметь пламеобразную форму при локализации их в