У 9 больных старше 60 лет при наличии трофических расстройств области голеностопного сустава, голени с положительным эффектом применили лазеротерапию в сочетании с медикаментозной сосудистой терапией (трентал, венорутон).
По минованию «острого» постиммобилизационного периода (в среднем через 7-10 дней) приступали к более действенным способам устранения контрактуры в голеностопном суставе.
Разработка движений производилась двумя способами: 1) правильной установкой стопы при ходьбе и 2) специальными упражнениями по лечебной физкультуре.
Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.
Переход к трости (или к одному костылю) и полный отказ от дополнительной опоры осуществляется под контролем врача. При этом мы ориентируемся на уменьшение или исчезновение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (40 градусов и более) и рентгенологически подтвержденная консолидация отломков и правильное соотношение суставных поверхностей.
При увеличении нагрузки больные обучались правильной походке с ношением супинаторов.
Ближайшие результаты лечения в сроки от 6 до 9 месяцев после травмы (или операции) изучены у 98 больных с использованием клинических, рентгенологических методов исследования. Основное внимание при этом уделялось критериям восстановления функции конечности, степени консолидации отломков и активизации пострадавших.
Исход лечения оценивался в баллах по клиникорентгенологическим данным, приведенным выше (см. табл. 2). При этом хороший результат имел место при сумме баллов от 20 до 30, удовлетворительный - от 10 до 19 и неудовлетворительный - менее 10 баллов.
В таблице 3 представлены ближайшие результаты лечения больных 1-ой и 2-ой групп.
У больных 1-ой группы хороший исход лечения отмечен в 44,4%, удовлетворительный - в 50%, неудовлетворительный - в 5,6% случаев.
У больных 2-ой группы хороший ближайший результат отмечен в 92,8% случаев, что более чем в 2 раза превышает аналогичный результат после консервативного лечения.
Удовлетворительный результат, отмеченный у 2 (7,2%) пожилых больных с переломом типа В3, связан с возникновением болей после длительного пребывания на ногах к концу рабочего дня. При рентгенологическом исследовании определяются начальные признаки посттравматического остеоартоза голеностопного сустава. Неудовлетворительных результатов лечения больных 2 группы на нашем материале не было.
Неудовлетворительный результат, отмеченный у пожилых, старше 60 лет, больных 1-ой группы с переломами типа В и с, обусловлен прогрессированием сопутствующего остеоартроза из-за длительной неподвижности сустава. у них попытка восстановления движений вызывала болевую реакцию и сопровождалась отеком, нейротрофическими изменениями в пораженном суставе, по поводу чего было назначено дополнительное лечение (электрофорез новокаина, парафиновые аппликации, новокаиновые блокады, масссаж, витаминотерапия (В6, B12), глюконат кальция и др.) с умеренным положительным эффектом.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ ближайших результатов различных методов лечения тяжелой закрытой травмы голеностопного сустава показал выраженные преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. у данных больных хороший исход отмечен в 92,8% случаев. В отличие от этого при длительной гипсовой иммобилизации хороший результат отмечен лишь в 44,3% случаях. Это подчеркивает важность раннего восстановления движений и диктует необходимость расширения показаний к оперативным методам лечения при травме голеностопном суставе.
Список литературы
1. Анисимов И.Н. Клинические и биомеханические аспекты функционально-стабильного чрезкостного остеосинтенза сложных повреждений голеностопного сустава. Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. ставрополь, 1994.
2. Охотский В.П., Титов С.В. функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек//Ортопед., травмат. 1987. No 5. с. 29-32;.?
3. Heim U. Can functional roentgen pictures be made in general practice for the evaluation of ligament ruptures?//Z. Unfallmed. Berufskr. 1982. B. 75 (3). S. 179-181.
4. Jahn R.G. et al. Personal indications for conservative therapy of fractures of the upper ankle joint//J. Beitr. Orthop. Traumatol. 1987, Jul. Vol. 34 (7). P. 376-379;?
5. Махматов А. Комплексное лечение застарелых повреждений дистального конца голени и лодыжек. Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. Ташкент, 1989.
6. Ревенко Т.А. застарелые переломовывихи в голеностопном суставе//Ортопед., травмат. 1985. No 4. с. 65- 70.?
7. Мюллер М.Е. с соавт. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Раздел «Переломы лодыжек». М., 1996. с. 595-612.
8. Ключевский В.В. хирургия провреждений. ярославль, 2004.