Материал: алгоритм ведения детей при желтухе

Локальный алгоритм ведения новорожденных с непрямой гипербилирубинемией

(не связанной с изоиммунизацией) (коды по МКБ-10: Р58; 59)

I. Стандартное обследование новорожденного при желтухе:

1. Уточнение срока появления желтухи

2. Физикальный осмотр –

А) Оценка распространенности желтухи по шкале Крамера (рис.1)

Б) Измерение уровня транскутанного билирубина в области лба и/или грудины. Степень риска развития патологической гипербилирубинемии определяем по процентильным кривым чрезкожным методом (рис.2)

В) Наличие признаков острой билирубиновой энцефалопатии (табл. 1)

Г) Размеры печени и селезенки

Д) Цвет стула и мочи

Е) Динамика веса

3. Клинический анализ крови

Рисунок 1

Клиническая оценка распространенности желтухи у новорожденных по Кramer l

Зоны по Крамеру	Предполагаемый уровень билирубина (мкМ/л)
1	31,5-136
2	93,5-204
3	136-280
4	187-306
5	>255

Таблица 1

Бальная оценка тяжести клинических проявлений билирубиновой энцефалопатии у новорожденных детей в остром периоде (Johnson L. et al., 1999)

Интерпретация результатов: 1-3 балла – минимальная

4-6 баллов – умеренная

7-9 баллов – тяжелая

Рисунок 2

Процентильные кривые уровня билирубина крови, измеренного чрезкожным методом у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-36 недель)

(Bhutani V. et al., 1999)

II. Лабораторное исследование концентрации билирубина в крови показано:

1. Недоношенным детям с ГВ менее 35 недель с желтухой

2. Новорожденным с желтухой в первые 24 часа жизни

3. При распространении желтухи на 4 кожную зону по Kramer у доношенных и 3 кожную зону у недоношенных детей

4. Уровень билирубина при транскутанном измерении более 75 перцентиля (3 зона по номограмме транскутанного билирубина)

5. Всем детям, получающим фототерапию (интервал не более 24ч)

III. Дополнительное обследование при патологической желтухе:

1. Общий анализ крови + ретикулоциты

2. Общий билирубин+фракции

3. Печеночные тесты: АЛТ/АСТ (по показаниям)

4. УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)

IV. Определить показания для фототерапии в зависимости от гестационного возраста ребенка (см. приложение 1)

Правила проведения фототерапии

1. Проведение фототерапии в непрерывном режиме (допустимы перерывы на кормление и манипуляции не более 30 минут).

2. Мама ребенка ведет лист учета продолжительности фототерапии (приложение 2).

3. Каждые 1-2 ч менять положение ребенка - поворачивать на спинку, животик, правый и левый бочок.

4. Контроль веса ребенка, находящегося на фототерапии, два раза в день (утро и вечер).

5. В процессе фототерапии нельзя ориентироваться на цвет кожного покрова и показатели приборов для чрезкожного измерения билирубина.

6. Всем детям, получающим фототерапию, ежедневно (через 12-24ч) проводить биохимический анализ крови на билирубин.

Ориентиры для отмены фототерапии:

А) Отсутствуют признаки патологического прироста билирубина;

Б) Снижение уровня общего билирубина в сыворотке крови на 50 мкмоль/л ниже показаний для фототерапии в зависимости от гестационного и хронологического возраста (см. приложение 1)

В) Через 12 ч после окончания фототерапии – контрольное исследование билирубина крови. При уровне общего билирубина, соответствующего показаниям к фототерапии, возобновление лечения.

Показания к интенсивной фототерапии (проводится в ПИТе)

1. Почасовой прирост общего сывороточного билирубина более 6,8 мкмоль/л/час.

2. Общий билирубин находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порогового значения для начала операции ЗПК.

3. После проведения фототерапии одной лампой уровень общего билирубина повышается или не снижается.

V. В случае неэффективности фототерапии – подготовка и проведение операции зпк!

Приложение 1

Показания для фототерапии и операции заменного переливания крови у детей в зависимости от гестационного возраста*

*National Collaborating Centre for Women's and Children's Health

Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence

www.nice.org.uk/guidance/CG98

Показания для фототерапии и озпк у детей гв 38 недель и более