Материал: Terapia_ekzamen

Основные отличительные признаки заболеваний с

суставным синдромом

Начало формы

Подагра (Материал подготовила доц. Голубова О.А.)

-- хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов кристаллов уратов в виде моноурата натрия или мочевой кистоты.

Первое и подробное описание заболевания приводит Th. Sydenham в 1683 г. в книге «Трактат о подагре и водянке». Сам термин «подагра» происходит от греческих слов «pus» -- стопа и «agra» -- захват (уже в названии отражено одно из главных проявлений подагрического артрита). Подагра известна с глубокой древности: кристаллы моноурата натрия были обнаружены в области большого пальца стопы египетской мумии.

Актуальность

Частота подагрического артрита в популяции составляет 5-28 на 1000 у мужчин и 1-16 на 1000 у женщин. Подагрой болеют преимущественно мужчины, соотношение среди мужчин и женщин составляет 2-7:1. Более частую заболеваемость мужчин объясняют характером наследования, а также гормонально-половыми особенностями, влияющими на образование мочевой кислоты в организме и на ее экспрессию, а также способствующими повышению содержания мочевой кислоты в крови. У мужчин в норме наблюдается более высокое содержание мочевой кислоты (до 0,42 ммоль/л, тогда как у женщин -- до 0,36 ммоль/л). У женщин репродуктивного возраста повышенное содержание эстрогенов способствует увеличению почечного клиренса уратов. В постменопаузальном периоде уровень мочевой кислоты у них такой же, как и у мужчин соответствующего возраста.

Если заболевание развивается в молодом возрасте, то течение его более тяжелое: множественные поражения суставов, частые и длительные обострения, костные деструкции, более выраженная гиперурикемия, множественные тофусы, поражение сердца и почек.

Этиология

Причины образования кристаллов уратов до конца не ясны. Источниками образования мочевой кислоты являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей или образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. Мочевая кислота выделяется с почками, у здоровых лиц за сутки выводится с мочой 400-600 мг. При наличии стойкого повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови она начинает откладываться в тканях в виде свободного моноурата натрия. Гиперурикемия может длительное время протекать бессимптомно и лишь случайно диагностироваться при обследовании больного.

Причины развития гиперурикемии:

1.Увеличение образования уратов:

избыточное употребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы;

заболевания крови (острые и хронические лейкозы, лимфомы, истинная полицитемия и втроричные эритроцитозы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии);

лекарственные средства (цитотоксические препараты, витамин В₁₂, этанол, варфарин);

ожирение;

псориаз;

гипертриглицеридемия.

2.Снижение почечной экскреции уратов:

лекарственные средства (циклоспорин, инсулин, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, леводопа, никотиновая кислота);

алкоголь;

заболевания почек (поликистоз, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность);

свинцовая нефропатия;

эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз);

метаболические состояния (дегидратация, ацидоз, кетоз);

ожирение;

саркоидоз;

токсикоз беременных.

Выделяют первичную (идиопатическую, эссенциальную) и вторичную подагру.

В основе первичной подагры -- наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами («конституциональный диспуризм»). Тип наследования -- аутосомно-доминантный.

Вторичная подагра -- проявление другого, основного заболевания (хронической почечной недостаточности, полицитемии, хронического миелолейкоза, гемолотической анемии, псориаза и др.), которое приводит к избыточному образованию эндогенных пуринов или замедлению выделения их с почками.

Патогенез

В ответ на длительную гиперурикемию в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в крови в виде увеличения выделения ее почками и отложения уратов в тканях. Ураты откладываются избирательно в суставах, их влагалищах, бурсах, коже, почках. Гиперурикемия приводит к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кристаллов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, в которых они откладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обусловливает деструкцию костного вещества. Одновременно в синовиальной оболочке возникают воспалительные изменения (синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией).

Основные этапы патогенеза:

стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные и липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, фосфолипаза А₂, фактор некроза опухоли-α, анафилатоксины, кинины, интерлейкины-1, -6, -8) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава;

поступление провоспалительных медиаторов в кровь;

адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов;

развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.

Классификация

1.Клинические формы:

a)типичный острый приступ подагрического артрита;

b)псевдофлегмонозная форма;

c)ревмотоидоподобная форма;

d)подострая форма;

e)полиартрит по типу инфекционно-аллергического;

f)периартритическая форма;

g)астеническая форма;

h)внесуставная форма.

2.Периоды:

a)преморбидный (доклинический);

b)интермиттирующий (остро рецидивирующий);

c)хронический.

3.Варианты течения:

a)легкое;

b)среднетяжелое;

c)тяжелое.

4.Фаза:

a)обострения (активная);

b)ремиссии (неактивная).

5.Рентгенологические стадии поражения суставов:

I-- крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II--крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III-- большие эрозии не менее чем 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

6.Периферические тофусы и их локализация:

a)имеются (где именно);

b)отсутствуют.

7.Степень функциональной недостаточности:

0-- сохранена;

I-- сохранена профессиональная способность;

II-- утрачена профессиональная способность;

III -- утрачена способность к самообслуживанию.

8.Тип нефропатии:

a)уролитиаз;

b)интерстициальный нефрит;

c)гломерулонефрит;

d)гломерулосклероз.

Клиника

Основные клинические проявления подагры:

рецидивирующие атаки острого артрита;

накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

нефролитиаз;

подагрическая нефропатия.

Стадии развития подагры:

острый подагричекий артрит;

межприступная («интервальная») подагра;

хронический подагрический артрит;

хроническая тофусная подагра.

Варианты течения подагры:

легкое -- приступы артрита 1-2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусов нет или они единичные и не превышают 1 см в диаметре;

средней тяжести -- 3.5 приступов в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено мочекаменной болезнью;

тяжелое -- частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Болевой синдром ярко выражен в ночное время или ранние утренние часы, сразу после подъема с постели.

Факторы, провоцирующие развитие:

небольшая травма сустава, приводящая к внутрисуставному отеку. В состоянии покоя происходит интенсивный отток жидкости из сустава, что обусловливает быстрое локальное увеличение концентрации мочевой кислоты;

употребление алкоголя, особенно пива (содержит много гуанозина -- предшественника мочевой кислоты);

погрешности в диете (переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами -- мясных супов, жареного мяса, дичи и др.);

хирургические процедуры;

обострение сопутствующих заболеваний;

лекарственные средства (тиазидные диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и др.).

Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе. Боль сочетается с припухлостью сустава и покраснением кожи над ним. Боли настолько мучительны (интенсивны), что делают невозможными движения в воспаленном суставе, к усилению боли приводит даже легкое прикосновение. Артрит сопровождается лихорадкой (иногда до 40° С), ознобом, лейкоцитозом в крови.

У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно плюснефаланговый (в 50-65% случаев). Возможно, это связано с ранним развитием в этих суставах дегенеративно-дистрофических изменений хряща, что приводит к отложению уратов. В 15-20% случаев подагрический артрит дебютирует с других суставов -- голеностопного, коленного, II-IV плюснефалангового.

У женщин в начале заболевания чаще развивается олигоартрит, чаще поражаются суставы кистей.

Продолжительность приступа -- от 1-2 (в легких случаях) до 7-10 дней. Характерная особенность -- полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Если пациент не лечится, у него наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в патологический процесс новых суставов (не беспокоивших ранее).

Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В период ремиссии создают иллюзию здоровья. При отсутствии лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, двух лет -- у 77% пациентов. Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, поражается все больше суставов. При тяжелом течении и большой продолжительности болезни могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Отмечают воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки) и образование единичных (обычно безболезненных) тофусов в тканях.

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием множественных тофусов (они представляют собой депо кристаллов мочевой кислоты), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. Тофусы развиваются у 50% больных при отсутствии специфического лечения. Чаще локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе эти элементы нередко располагаются в области образования узелков Гебердена. Иногда наблюдаются изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Подагрическая нефропатия является самым важным (с прогностической точки зрения) проявлением подагры и наиболее частой причиной летальных исходов при этом заболевании.

Отдельные варианты подагрической нефропатии:

острая мочекислая блокада канальцев почек (происходит при распаде воспалительной опухоли вследствие массивной медикаментозной терапии);

мочекислый нефролитиаз (обусловлен отложением солей мочевой кислоты в чашечках и лоханках почек. Камни рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция);

хроническая уратная нефропатия (связана с отложением уратов в интерстиции почек);

диффузный гломерулонефрит (обусловлен иммунными нарушениями у лиц с нарушениями пуринового обмена).

Диагностика

Клиника острого подагрического артрита хорошо известна, однако частота диагностических ошибок в первый год заболевания достигает 90%, а через 5-7 лет правильный диагноз устанавливают только в половине случаев.

Определение сывороточного уровня уратов в период острого приступа имеет ограниченное диагностическое значение (в различные периоды этот уровень повышен у большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры).

В синовиальной жидкости, взятой в период острого приступа подагрического артрита, выявляют увеличение количества лейкоцитов (до10 тыс.-20 тыс. клеток/мм³), преимущественно нейтрофилов.

При исследовании синовиальной жидкости или тофусов с помощью поляризационной микроскопии обнаруживают кристаллы уратов (3-30мкм) характерной игольчатой формы и оптический свойств (отрицательное двойное преломление луча).

Диагностические критерии острого подагрического артрита:

1.Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

2.Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

3.Наличие любых 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

более одной атаки острого артрита в анамнезе;

развитие максимально острого воспалительного процесса в суставе в течение первых суток;

моноартрит;

гиперемия кожи над пораженным суставом;

припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

одностороннее поражение суставов предплюсны;

наличие образований, напоминающих тофусы;

гиперурикемия;

асимметричный отек суставов (рентгенологический признак);

субкортикальные кисты без эрозий;

отрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости.

Лечение

Однозначных рекомендаций о назначении специфической терапии в период бессимптомной гиперурикемии нет. Однако, имеется прямая корреляция уровня мочевой кислоты в крови с обнаружением кристаллов ее в суставах больных в межприступный период. Возможно, при стойкой гиперурикемии, рефрактерной к немедикаментозным мероприятиям (диета, снижение массы тела), больные нуждаются в собственно противоподагрической терапии для предупреждения поражения почек и кардиоваскулярных осложнений.

Диета при подагре предусматривает снижение общего калоража рациона (для нормализации массы тела), уменьшение поступления в организм экзогенных пуринов и животных жиров, так как жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками. Пища преимущественно молочно-растительная. Противопоказаны алкогольные напитки, включая пиво и красное вино. Исключают из пищевого рациона жирные сорта мяса, печень, почки, мясные бульоны, копчености, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту.

Медикаментозное лечение направлено на:

1.Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

2.Предупреждение рецидивов.

3.Предотвращение перехода заболевания в хроническую стадию, сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов.

Для купирования острого подагрического артрита используют:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС);