Колеватова Елена, 618

Ситуационная задача № 1.

1. Ваш диагноз? Обоснуйте.

Острый назофарингит.

Диагноз установлен на основании:

-жалоб (температура 38,5, слизистое отделяемое из носа)

-объективного осмотра (носовое дыхание затруднено, из носа слизистое отделяемое. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небных дужек, слизистые чистые, ЧД 20 в мин, ЧСС 98 уд в мин)

2. Нуждается ли ребенок в дообследовании?

ОАК (дифференциальный диагноз вирусной и бактериальной инфекции)

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания

-присоединение бактериальной инфекции: пневмония, средний отит

-ДН

3. Назначьте лечение (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия: препараты, дозы путь введения, продолжительность).

Лечение – симптоматическое

Теплое питье

Туалет носа солевыми растворами, при сильной заложенности – деконгестанты (Ксилометазолин 0,05 % ) не более 3 дней

Жаропонижающие препараты (Ибупрофен, Парацетомол)

Ситуационная задача № 2.

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ тяжелой степени. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2. ДН 1-2.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз установлен на основании:

-анамнеза (ребенок склонен к атопии – атопический дерматит)

-жалоб (лающий кашель, фебрильная лихорадка, затрудненное дыхание, частый непродуктивный кашель)

-объективного осмотра (ребенок беспокойный, одышка (ЧД - 60 в минуту), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, жесткое дыхание, SpO2-92%.)

3. Предполагаемая этиология заболевания

Вирус парагриппа

4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома

Обильное питье.

Этиотропная терапия – не проводится.

Купирование приступа: Будесонид 2 мг ингаляционно однократно, затем по 1 мг каждые 2 часов до полного разрешения стеноза Дексаметазон 0,5 мг/кг*9 кг=4,5 мг в/в.

Симптоматическая терапия:

Жаропонижающие препараты – парацетамол 10 мг/кг*9 кг=90 мг (3,75 мл)

Деконгестанты – оксиметазолин 0,01 % по 1 капле в каждый носовой ход не более 5 дней.

Элиминационная терапия – промывание носа 0,9% рас-р NaCl 4-6 раз в день.

Ситуационная задача № 3.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

Аденовирусная инфекция: фарингоконьюнктивальная лихорадка, обструктивный бронхит, ДН I

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз установлен на основании:

-жалоб (беспокойство, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, повышение температуры до 38-39)

-объективного осмотра (отечная конъюнктива, гнойное отделяемое из глаз, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, увеличенные лимфатические узлы, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы)

-лабораторных данных (лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ)

3. Дайте заключение по общему анализу крови.

лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ

4. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущих клинических синдромов.

Обильное питье

Этиотропная терапия – не проводится

Симптоматическое лечение:

Жаропонижающие препараты – парацетамол 10 мг/кг*9 кг=90 мг (3,75 мл)

Деконгестанты – оксиметазолин 0,01 % по 1 капле в каждый носовой ход не более 5 дней.

Элиминационная терапия – промывание носа 0,9% рас-р NaCl 4-6 раз в день.

Обработка глаз антисептическими растворами (Окомистин) 2 раза в день, далее – закапывание антибактериальных капель (т.к. есть гной) – Тобрекс 2 раза в день. Холодные компрессы на глаза.

ОАК свидельствует о присоединении бактериальной инфекции, поэтому необходимо назначение антибиотиков (Амоксициллин 50 мг/кг 7-10 дней)

5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании?.

Изменения со стороны ЖКТ, связанные с увеличение мезентериальных лимфатических узлов. (острая приступообразная боль преимущественно в нижней части живота, тошнота, рвота, диарея)

Ситуационная задача № 4.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелая (ТОРИ). ОРДС 2 типа (Грипп?, Коронавирусная инфекция),. Внебольничная пневмония. ДН 2

2. Перечислите критерии тяжести.

• ЧДД более 30/мин

• SpO2 ≤ 93%

• PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.

• Прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 часов)

• Снижение уровня сознания,

• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

• Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

• qSOFA > 2 балла

3. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания.?

- выявление РНК вируса методом ПЦР в отделяемом из носа и зева.

4. Тактика ведения больного, план обследования, лечение.

Тактика ведения: госпитализация в ОРИТ

Оксигенотерапия с помощью маски.

Обследования:

• Rg (МСКТ) ОГК

• ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы

• КЩС

• Коагулограмма

Дезинтоксикационная терапия. Инфузионная терапия растворами глюкозы и 0,9% NaCl. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут. При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

Симптоматическое лечение:

-купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол); - комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты); - комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты.

Ситуационная задача № 5.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

Грипп, типичный, тяжелый. Осложнения ОРДС 2 типа, дыхательная недостаточность 2 ст

2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания.?

ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы (диф диагностика бактериальной и вирусной инфекции) Исследование носоглоточной слизи для выявления вирионов или их компонентов методом ПЦР для уточнения этиологии заболевания. При невозможности прямого выделения вируса - серологические методы (ИФА) для выявления Ат в сыворотке крови (подтверждение – 4х кратное увеличение количества Ат)

3. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболеваниия.

Интоксикационный синдром (сильная головная боль в лобно-височной области, боли в мышцах, костях, суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия, тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение артериального давления)

Катаральный синдром (ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо и развиваются на 2-3 день заболевания.

Геморрагический синдром (точечные кровоизлияния в полости рта на фоне гиперемированной с цианотичным оттенком слизистой, носовые кровотечения)

Специфическим для вируса гриппа является поражение легких в 1-2 сутки болезни - острый сегментарный отек легких, который не имеет клинических проявлений, выявляется только рентгенологически, с быстрым обратным развитием в течение 3-5 дней.

4. Каков патогенез абдоминального синдрома при данном заболевании?

Вирус оказывает повреждающее воздействие на эндотелий капилляров кишечника. Происходит повышении проницаемости стенок сосудов, развитие периваскулярного отека, склонность к тромбообразованию, нарушение гемостаза, что ведет за собой отек . Дополнительное повреждающее действие оказывает высокая концентрация ряда цитокинов, активирующих процесс выделения окиси азота эндотелиальными клетками, что приводит к неконтролируемой вазодилатации капилляров и усилению отека интерстициального пространства. Происходит раздражение болевых рецепторов, возникает боль. Так же имеет место токсическое поражение вегетативного отдела нервной системы

5. Нуждается ли ребенок в консультации специалистов?

Да, необходима консультация детского хирурга для исключения хирругической патологии.

6. Проведите дифференциальный диагноз.

Аденовирусная инфекция начинается достаточно остро, с озноба, умеренной головной боли, иногда боли в суставах и мышцах, температура тела достигает 38-39°С. Отмечается боль в горле, охриплость голоса, заложенность носа, кашель. При осмотре больного отмечается гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, миндалины часто покрыты белым налетом в виде точек или островков. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается диспепсическими явлениями, увеличение печени и селезенки. 

Респираторно-синцитиальная инфекция в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабо выраженной интоксикации. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38°С. Катаральные изменения выявляются в виде ринита, умеренной гиперемии неба и дужек. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный, навязчивый кашель.

Энтеровирусная инфекция. Болезнь нередко является причиной вспышек острых респираторных заболеваний в летнем периоде \ начинается остро, повышается температура тела до высоких цифр с выраженными симптомами интоксикации. Больные жалуются на многократную рвоту, мышечные боли, отмечается гиперемия лица, возможен запор, увеличение печени. Кроме отмеченных симптомов у некоторых больных на покрасневшей слизистой оболочке дужек, язычка, задней стенки глотки появляются папулы бело-серого цвета, которые впоследствии превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком (герпангина). Изменения в ротоглотке обычно сопровождаются болезненностью при глотании, слюнотечением, увеличением лимфатических узлов.

Корь. При кори, как и при гриппе, в продромальном периоде имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь. Внешний вид больного — одутловатость лица, отек век, резкая гиперемия конъюнктив нижнего века, высыпания, которые распространяются поэтапно (с головы на туловище и дальше на конечности).

9. Оцените анализ пери феерической крови

Лейкопения, тромбоцитопения, перекрест формулы.

10. Назначьте лечение.

Тактика ведения – госпитализация в стационар. (выраженная ДН – ЧД 48 в минуту, цианоз носогубного треугольника, геморрагический синдром – носовые кровотечения, петехии на лице и шее).

Режим – постельный Обильное питье

Этиотропная терапия – Осельтамивир 45 мг 2 раза в день в течении 5 дней.

Патогенетическое лечение: при невозможности регидратации per os – 0,9% рас-р NaCl в расчете на физиологическую потребность в жидкости – 90 мл/кг*20кг = 1,8 л/сут

Симптоматическое лечение: Жаропонижающие препараты – Парацетомол 10мг/кг*20кг (примерный вес ребенка 4 лет) = 200 мг

Элиминационная терапия – промывание носа 0,9% рас-р NaCl 4-6 раз в день.

11. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?

Специфическая профилактика данного заболевания – вакцинопрофилактика (гриппол плюс, инфлювак, ваксигрипп, ультрикс)

Ситуационная задача № 6.

:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Внебольничная пневмония справа (долевая?), тяжелой степени тяжести. ДН 2.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основании:

-анамнеза (ребенок болен 5 день, сначала – признаки ОРВИ, затем – вторая волна лихорадки)

-жалоб (подъем температуры до фебрильных цифр, кашель, беспокойство, отказ от еды)

-объективного осмотра (кожные покровы бледные, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника, ЧД – 48 в минуту, втяжение межрёберных промежутков, Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки – притупление. Аускультативно жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе, справа ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы)

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

1. Rg ОГК

2. ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы

3. БХ анализ крови (СРБ, общий белок)

4. КЩС

5. Посев мокроты на флору и чувствительность к АБ

6. ЭКГ

4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.

Стартовая АБ-терапия – Аминопенициллины: Амоксициллин (50-80 мг/кг), тк в анамнезе не указано, принимал ли ребенок в течение 3 предыдущих месяцев АБ-терапию. Если принимал, тогда защищенные аминопенициллины: Амоксиклав (50-80 мг/кг)

Либо: цефалоспорины 2-3 поколения (Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м)

Оценка АБ-терапии – 24-48 часов (улучшение клинической картины)

Длительность: 7-10 дней.

5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.

-жаропонижающие препараты (Ибупрофен, Парацетомол)

-оксигенотерапия (ДН2)

-муколитическая терапия (не желательно применять до 5-6 лет),