1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный

диагноз?

3. Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.

4. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.

5. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

6. В чем ошибочность первичного диагноза?

7. Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.

8. Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.

9. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении.

ОТВЕТ:

1. Поставьте клинический диагноз:

Хронический гепатит В (HBsAg+, ДНК HBV+), фаза репликации, умеренная виремия, умеренная активность.

2. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз?

• На основании диспепсических симптомов: периодически беспокоили боли в животе,пониженное питание.

• На основании геморрагического симптома: на щеках явления капиллярита

• На основании объективного осмотра: увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см)

• На основании инструментальных и лабораторных исследований: HBsAg (+), HBeAg (+), в биохимическом анализе крови показатели превышают норму ферменты- АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед,гипербилирубинемия за счет прямой фракции -10 мкмоль/л(норма от 0,8 до 3,4),гипоальбуминемия альбумины -30 г/л (от 37 до 55 норма)

• Из анамнеза известно: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию)-возможно был заражен?

3. Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.

• Из анамнеза известно: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию)-возможно был заражен

1)Гемоконтактный путь передачи-искусственный,связанный с медиуинскими манипуляциями,внутривенными инъекциями.

2)Вертикальный путь(транспланцентарный,внутриутробный)-от матери к плоду.Собрать анамнез матери?

4.Оцените данные биохимического и серологического анализа крови

• В маркерном спектре признаки активной репликации и виремии вируса гепатита В. Серологические вирусные маркеры положительные HBsAg (+), HBeAg (+) anti-Hbcor IgG (+)-HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В, HBeAG – обнаруживается в острой фазе, умеренная виремия.

• ПЦР: ДНК HBV (+).Данные маркерного спектра HBsAg (+), анти-HBcor IgM (+), HBeAg (+), ДНК HBV (+) свидетельствуют о репликативной фазе заболевания.

• В биохимическом анализе крови:

- показатели превышают норму ферменты- АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед,

-гипербилирубинемия за счет прямой фракции -10 мкмоль/л (норма от 0,8 до 3,4),

-гипоальбуминемия-альбумины -30 г/л (от 37 до 55 норма)

5. Оцените результаты узи органов брюшной полости.

Осадок в полости желчного пузыря, деформация в области шейки являются косвенными признаками дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.

6. В чем ошибочность первичного диагноза?

Ошибочность первичного диагноза: гепатит А, безжелушная форма. Недооценка анамнестических данных (в период новорожденности лечился по поводу пневмонии, получал инфузионную терапию).

7. Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.

Да,так как ХГВ у детей обычно имеет доброкачественное течение при правильном лечении и приема противовирусной терапии. При этом исходом заболевания может быть выздоровление с элиминацией возбудителя или стойкая ремиссия с HBsантигенемией; в редких случаях формирование портальной гипертензии и цирроза печени.

8. Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.

Режим – на период обострения целесообразно назначать полупостельный режим.

Диета с исключением острой, жирной, жаренной, экстрактивной пищи.

- Этиотропная терапия: препараты интерферона ά

Реаферон или виферон в свечах – по 500 тыс. МЕ 2 раза в день – 14 дней, затем по 1 млн. МЕ

3 раза в неделю – 5 – 6 месяцев.

(Роферон А, интрон А, реаферон, интераль по 3-5 млн МЕ/м2 3 р/нед 6-12 мес. )

Противовирусные препараты: ламивудин (зеффикс, эпивир) 3 мг/кг 1 р/сут – 12 мес.

- Иммунокорригирующая терапия

индукторы ИФ (неовир, циклоферон), иммунокорректоры (полиоксидоний, иммунофан)

При холестазе: Урсофальк – 10 мг/кг массы тела на ночь – от 10 дней до 1 – 2 мес.

Гепатопротекторы:

-фосфоглив по ½ капс.*3 р/д

- эссенциале по 1 кап. х 2 р/д, курс 1,5 – 6 мес. per os;

- карсил – 35 мг х 2 р/день в течение 1 – 3 мес.

- рибоксин 1 т. х 2 р/д в течение 1 – 3 месяцев.

Витаминотерапия: витамин С, комплекс витаминов группы В (В1, В2, В5, В6), витамин А, витамин Е в возрастной дозировке.

9. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении.

Для предотвращения распространения HBV-инфекции в семьях больных и носителей НВвируса проводится текущая дезинфекция, строго индивидуализируются предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, расчески и др.). Все члены семьи информируются, при каких условиях может произойти заражение, и о необходимости соблюдать правила личной гигиены. За членами семей больных ХГВ устанавливается медицинское наблюдение. При выявлении больного ХГВ в детских коллективах его регистрируют и обязательно госпитализируют. - В детском коллективе проводят заключительную и текущую дезинфекцию, строгий контроль медицинских инструментов. Игрушки, которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют. Ведут медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в течение 6 мес. с врачебным осмотром и лабораторным обследованием сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно. Решают вопрос о проведении вакцинации против ВГВ.

Ситуационная задача № 4.

Содержательная часть

Ребенок 15 лет. При проф. обследовании при госпитализации в хирургический стационар по поводу перелома правой голени впервые выявлены anti-HCV (+), в подтверждающем тесте anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+), HBsAg (-). В биохимическом анализе крови билирубин общий - 14 мкмоль/л, прямой -6 мкмоль/л, АлАт - 145 Ед/л, АсАт - 92 Ед/л. Общ. анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 4,8х10⁹/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э -1%, л - 57%, м - 2%, СОЭ - 3 мм/час.Из анамнеза известно: на 1-м мес жизни в связи с наличием пупочного кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных получал гемотрансфузии.При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, обычной окраски, внепеченочных знаков нет. В ротоглотке гиперемии нет, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на +1,5+2,5+3,5 см, селезенка не пальпируется. По др. внутренним органам патологии не выявлено. Стул густой. Моча светлая. Кал окрашен.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?

3. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

4. Предполагаемые изменения при УЗИ органов брюшной полости.

5. Возможные пути передачи инфекции.

6. Тактика ведения пациента, современные подходы к лечению.

7. Принципы амбулаторного наблюдения за больным, критерии снятия с диспансерного учета.

Ответ:

1. Хронический гепатит С. Манифестная безжелтушная форма. Лёгкая степень тяжести, циклическое течение.

2. Рекомендовано исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях).

Анализ крови на ЩФ, ГГТП, холестерин.

ОАМ с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

УЗИ органов брюшной полости

3. ↑ прямого билирубина, АлАт, АсАт

4. Увеличение размеров печени

5. Пути передачи инфекции:

Вертикальный путь (от матери к ребенку)

Парентеральный путь (пирсинг, татуировки, при медицинских манипуляциях)

6. Лечение:

Режим – охранительный (постельный, полупостельный);

Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;

Методы медикаментозного лечения:

• Патогенетическая терапия-

• пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод,

• применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);

• Нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин** - 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, папаверин** 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, артишока листьев экстракт**- 0,2г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** - 10мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2-3 недели.

• Гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин** - 200мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней,

• Этиотропная терапия: интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, ректальные суппозитории - 5000000 МЕ на 1 м2 площади поверхности тела в сутки. Суспензия для приема внутрь - с 7 до 18 — по 1 млн МЕ 2 раза в день. Длительность курса 10 дней — ежедневно, затем 3 раза в неделю до 6 мес.

Ситуационная задача № 5.

Содержательная часть

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуаденальной зоне, точке желчного пузыря.

Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, уплотнена, селезенка +_1,5 ниже края реберной дуги. Моча светлая, кал окрашен. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой 9,0 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л ( референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 380 Ед/л.

Клинический анализ крови: НЬ - 96 г/л. Эр - 3,82х10¹²/л, Лейк - 3,0x10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; Tr 195 x10⁹/л; СОЭ -20 мм/час.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени увеличены, ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря не утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Селезенка незначительно увеличена. Почки не изменены.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

2. Дайте заключение по биохимическому анализу крови, серологическому анализу крови.

3. Оцените данные УЗИ ОБП, вероятная причина выявленных изменений со стороны паренхимы печени.

4. Составьте план обследования больного.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Тактика ведения, подходы к лечению, возможные исходы заболевания.

7. Консультация каких специалистов в данном случае необходима.

1.Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

Диагноз:Вирусный гепатит С,легкая форма.Анемия легкой степени тяжести.

Обоснование:

Диагноз можно поставить на основании постепенного начала заболевания, в преджелтушном периоде – астенодиспептические проявления – вялость, сниженный аппетит, боли в животе, , умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуаденальной зоне, точке желчного пузыря. умеренная гепатомегалия и спленомегалия (печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, уплотнена),(селезенка +_1,5 ниже края реберной дуги). Диагноз подтверждается данными б/х исследования, ИФА, ПЦР.

2.Дайте заключение по биохимическому анализу крови, серологическому анализу крови.

• Гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина- прямой 9,0 мкмоль/л,

• Превышение уровня ферментов АЛАТ,АСАТ в 10 раз выше нормы АлАт - 432 Ед/л ( референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 380 Ед/л.

• Анемия легкой степени тяжести НЬ - 96 г/л

• Увеличение скорости оседания эритроцитов СОЭ -20 мм/час.

• По данными серологического исследования: анти-HCV (+), РНК HCV (+). В плане дополнительного обследования необходимы: щелочная фосфатаза, холестерин, ПТИ, тимоловая проба.

3.Оцените данные узи обп, вероятная причина выявленных изменений со стороны паренхимы печени.

Утолщение стенок желчного пузыря, осадок в полости желчного пузыря, перетяжка в области тела являются косвенными признаками дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.

4.Составьте план обследования больного.

При диагностировании легкой формы ВГС больные госпитализируются в

стационар, получают симптоматическое лечение. Базисная терапия включает:

печеночный стол, обильное питье (чай, компот, минеральная вода), комплекс витаминов

(С, В1, В2, В6) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин, аллохол,

желчегонный сбор).

В качестве противовирусных средств могут быть использованы:

препараты альфа-интерферона: виферон, реаферон, интераль, интрон А, роферон.

Препараты назначаются в суточной дозе 3 – 5 млн. МЕ/м2

в/м или п/к. 3 раза в неделю

1-3 мес.

Кроме того, применяют индукторы интерферона (неовир, циклоферон, амиксин).

При развитии синдрома холестаза назначают урсофальк по 10-15 мг/кг 1 раз на

ночь 15-30 дней.

5.Проведите дифференциальный диагноз.

В преджелтушном периоде дифф. диагноз проводится с:

- ОРВИ; глистной инвазией; хроническими заболеваниями органов

брюшной полости.

В желтушном периоде дифф. диагноз проводится с надпеченочной желтухой

(гемолитические анемии); печеночной неинфекционной желтухой (с-м Жильбера,

Криглера-Наджара, Ротора); печеночной инфекционной желтухой (другие вирусные

гепатиты: В,Е,С,Д; желтушная форма лептоспироза, инфекционный мононуклеоз, кишечный иерсиниоз); подпеченочными желтухами (опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты холедоха, камни желчного протока).

6.Тактика ведения, подходы к лечению, возможные исходы заболевания.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится в

консультативно-диагностическом кабинете при инфекционном стационаре. Первый

осмотр и обследование проводится через 15 – 30 дней после выписки из стационара,

повторный – через 3 месяца, затем через 6 месяцев. При отсутствии остаточных

клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты

снимаются с учета через 1 год. При неполном выздоровлении необходимо провести

обследование на предмет исключения хронического гепатита. Дети могут приступить к

занятиям в школе на 40 – 50 день от начала заболевания, они освобождаются от занятий

физкультурой на 6 мес., а от занятий спортом – на 12 мес.

Возможные варианты исхода ВГС: хронический гепатит – 60– 80 %; цирроз печени–60 %; карцинома печени – 5 %.

7.Консультация каких специалистов в данном случае необходима.

Рекомендована консультация гастроэнтеролога,гематолога,инфекциониста,педиатра.