Ситуационная задача № 1.
Мальчик 4 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача − ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду в соседней группе за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x1012 /л, Лейк -3,4x109/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените биох. анализ крови, общ. анализ крови.
3. Назначьте дообследование.
4. Объясните причину темного цвета мочи.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
8. Составьте план диспансерного наблюдения.
Острый вирусный гепатит А, типичная,желтушная форма, средней степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
эпидемиологического анамнеза: в детском саду в соседней группе за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
анамнеза заболевания: заболел остро, повышение температуры, до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача − ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день появилась желтушность склер и кожи.
объективного осмотра: склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется.
лабораторная диагники: потемнение мочи, билирубинемия, повышение АЛАТ,АСАТ, повышение тимоловой пробе,что свидетельствует о вирусном гепатите А.
ОАК-лейкопения
Б/х: билирубинемия, т.к. билирубин общий - 80 мкмоль/л (норма до 20 мкмоль/л), прямой - 50 мкмоль/л ( норма не больше 20 мкмоль/л), увеличение АлАт - 580 Ед/л ( норма до 40 Ед/л), увеличение АсАт - 420 Ед/л (норма до 35-45 ЕД/л), увеличение -тимоловая проба - 22 ед (норма до 5 ЕД);
Повышение АЛАТ,АСАТ свидетельствует о цитолизе гепатоцитов
ОАМ- потемнение мочи(коричневый цвет), желчные пигменты - (+++).
Исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций). Снижение показателей уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ – будет указывать на нарушение белково-синтетической функции печени и возможность развития ДВС-синдрома
Определение аnti-HAV IgM
Липидный профиль (6 показателей: холестерин общий, холестерин ЛПВП, ЛПНП, , триглицериды, коэффициент атерогенности)
УЗИ ОБП – для уточнения размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота
При гепатите происходит поражение гепатоцитов (клеток печени), нарушается их функция улавливать свободный билирубин в крови и связывать его с глюкуроновой кислотой с целью образования нетоксичного (прямого) билирубина и выделения его в желчные капилляры. Из-за этого в крови наблюдается резкое увеличение уровня билирубина,связанного но повышается количество свободного, но и несвободного билирубина. Это происходит в результате проникновения последнего из желчных капилляров обратно в кровеносные сосуды, поскольку в клетках печени происходят дистрофические процессы.
В преджелтушном периоде дифф. диагноз проводится с:
ОРВИ- выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени.
Острая кишечная инфекция – в отличие от ОКИ при гепатите А рвота не бывает частой, жидкий стул наблюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследовании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезненность по ходу тонкого и толстого кишечника. У больных гепатитом А боли локализуются преимущественно в правом подреберье и усиливаются при пальпации печени.
При глистных инвазиях дети жалуются на снижение аппетита, вялость, слабость, боли в животе, тошноту, рвоту в течение нескольких недель и даже месяцев. При ВГА данные симптомы отмечаются в течение более короткого промежутка времени (1—2 нед.), характерны боли в правом подреберье и увеличение печени.
В желтушном периоде дифф. диагноз проводится с надпеченочной желтухой (гемолитические анемии); печеночной неинфекционной желтухой (с-м Жильбера, Криглера-Наджара, Ротора); печеночной инфекционной желтухой (желтушная форма лептоспироза, инфекционный мононуклеоз, кишечный иерсиниоз); подпеченочными желтухами (опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты холедоха, камни желчного протока).
1. Постельный режим
2. Диета- дробное питание, 4-6 раз в день, стол №5а, в стадии реконвалесценции-стол №5,
3. Обильное питье до 2 л/сут (соки, чай, настой шиповника)
4. Энтеросорбенты : энтеросгель по 0,5 ст.л. 3 раза в день
5. Холелитики (отвар бессмертника, плоды шиповника)
При выявлении больного ВГА в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция. После изоляции первого заболевшего накладывается карантин на 35 дней. Обслуживающий персонал закрепляется за группами, в группу не принимаются новые дети. У контактных детей ежедневно проводится осмотр кожи, склер, слизистых оболочек, определяются размеры печени и селезенки, фиксируется окраска мочи и кала. Дети из карантинной группы, у которых появляются признаки заболевания изолируются из коллектива и госпитализируются в диагностическое отделение. Для выявления атипичных, стертых и субклинических форм рекомендуется определять активность трансаминаз и специфический маркер анти-HAV IgM. Эти исследования повторяют с интервалом 10 – 15 дней до окончания вспышки.
Первый осмотр и обследование ребенка при диспансеризации проводится через 15 – 30 дней после выписки из стационара, повторный – через 3 месяца, затем через 6 месяцев.
При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета, в тех же случаях, когда имеются какие-либо остаточные явления, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(+), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (-), а/НСV (-), а/НАV IgM (-) отр.
Диагноз: вирусный гепатит В, злокачественна форма, печеночная кома
Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.
синдрома интоксикации – субфебрильная температура, ребенок вялый, срыгивание, однократная рвота
синдрома желтухи – выражена желтушность кожи и склер, гепатомегалии – печень увеличена незначительно; а также результатов анализов: в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счѐт прямой и непрямой фракции при относительно невысоком повышении уровня трансаминаз; обнаружение НВsAg в крови.
Геморрагический синдром: геморрагические высыпания на лицеи шее
Далее прекома: адинамия, беспокойство, снижение аппетита, тахикардия
Печеночная кома: потеря сознания, тонические судороги, атония мыщц, арефлексия
Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.
биохимия крови: протеинограмма, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, β-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза крови, электролиты
Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции, повышение АлАт и АсАт, повышение показателей тимоловой пробы (нарушение белково-синтетической функции печени), снижение протромбинового индекса
Оцените маркерный спектр.
В маркерном спектре признаки активной репликации и виремии вируса гепатита В
Маркеры: HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
HBeAG – обнаруживается в острой фазе
Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
Сокращение размеров печени объясняется массивным некрозом тканей печени
Назначьте лечение в т.ч. инфузионную тераию с учетом ведущих клинических синдромов (препараты, дозы, способ введения)
Лечение в реанимационном отделении. Кислородная поддержка, контроль за ЧДД, ЧСС, АД, сатурацией, диурезом. Питание парентерально, при улучшении состояния – через зонд.
а) Промывание желудка.
б) Высокая очистительная клизма.
в) Инфузионная терапия из расчета 100-120мл/кг. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 2 : 1. (вводятся 10% раствор глюкозы, физиологический раствор, криоплазма, альбумин, реополиглюкин на фоне дегидратации лазиксом, маннитолом, 4% раствор калия хлорида из расчета 1мл/кг, контрикал 2 раза в сутки), глюкозо-солевые растворы 2:1.
г) Преднизолон из расчета 10-15 мг/кг 6 раз в сутки внутривенно равными частями.
д) Амикацин внутривенно, канамицин внутрь в возрастной дозировке
е) Викасол в/мышечно, 5% раствор сульфата магния по 1ч.л. 3 раза в день через зонд.
Виферон 150 тыс. по 1 свече 1 раз ректально.
ж) оральная регидратация, энтеросорбенты внутрь (уголь активированный, фильтрум, энтеросгель) через зонд.
ж) При отсутствии эффекта от проводимой терапии через день сеансы плазмафереза.
Обследование беременных на HBsAg в 1 и 3 триместрах беременности.
Беременные с хроническим гепатитом В (ГВ) подлежат наблюдению в областных (городских) перинатальных центрах, специализированных отделениях (палатах) роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима.
Новорождѐнным, родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных ГВ или перенѐсших ГВ в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарѐм профилактических прививок по схеме 0-1-2-12.
Все дети, родившиеся от женщин с вирусным ГВ и ХГВ и носителей ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым совместно с врачом-инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим определением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев.
С целью предупреждения заражения ОГВ от беременных женщин-«носителей» HBsAg, а также больных ХГВ в женских консультациях, родильных домах проводятся: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А.
При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАт до 135 ЕД/л ( № до 40 Ед/л). Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.
Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако, к врачу не обращались.
Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой -10 мкмоль/л, АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед.
Серологические вирусные маркеры: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), HBeAg (+), anti-Hbcor IgM (-), anti-Hbcor IgG (+), anti-HCV (-), anti-HDV (-). ПЦР: ДНК HBV (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Вопросы: