Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 2,5 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38, 6°С, жидкий водянистый стул желто-зеленого цвета с примесью слизи, с резким запахом, непереваренный.
При поступлении в стационар (2-й день болезни): состояние средней тяжести, температура тела 35,8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс – 160 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируется у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 5 раз, стул – 14 раз. Позывы на дефекацию возникают внезапно, сопровождаются урчанием в животе, заканчиваются отхождением газов и водянистого стула.
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л; Эр - 4,06х1012/л; Лейк. - 8,0х109/л, п/я – 3%; с/я – 39%; э- 2%; л – 50%; м – 6%; СОЭ – 6 мм/час.
Вопросы:
Поставьте предварительный клинический диагноз.
Объясните патогенез развития диарейного синдрома, тип диареи.
Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.
Назначьте дообследование.
Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да – напишите состав капельницы.
Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?
Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ответы:
Диагноз: ротавирусная инфекция, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелой степени, токсикоз 1 степени, эксикоз 2 степени.
Диарея при ротавирусной инфекции водянистая осмотического типа.
Патогенез: Проникновение вируса в эпителиоциты двенадцатиперстной и тощей кишок обусловливает их отторжение. Утрата эпителиоцитов и появление функционально неполноценных клеток обусловливает ферментативную недостаточность, вследствие чего страдает ферментативный гидролиз дисахаридов в тонкой кишке. Возникновение дисахаридазной недостаточности, ведет к накоплению нерасщепленных дисахаридов, имеющих высокую осмотическую активность. В просвет кишки поступает избыточное количество жидкости и электролитов.
Необходима дифференциальная диагностика с сальмонеллезом, шигеллезом на этапе появления первых признаков болезни, с эшерихиозом – по причине преобладания в клинике симптомов энтерита, с кишечными расстройствами, вызванными условнопатогенными возбудителями – где преобладают признаки токсикоза, гемодинамические расстройства, стул с примесью гноя, слизи, зелени.
• ПЦР. Является основным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
• Иммуноферментный тест для обнаружения антигена ротавирусов серогруппы А в фекалиях
• Иммунохроматографическое исследование фекалий. Является экспресс методом диагностики.
У данного пациента есть показания для проведения инфузионной терапии
Инфузионная терапия: внутривенно капельно – 1/3 Vсут жидкости (700 мл), перорально объем – 1100 мл. Соотношение нейтральных и солевых растворов для оральной регидратации = 1:1 (регидрон – 550 мл; вода, рисовый отвар, чай, компот общим объемом – 550 мл).
Стартовый раствор для внутривенной регидратации – реополиглюкин (10 мл/кг), соотношение коллоиды: кристаллоиды = 1:3.
Соотношение глюкозы (10%) и солевых растворов (лактосоль, физиологический раствор, раствор Рингера) = 1,5:1 (в том числе, натрийсодержащие кристаллоиды не более ¼ объема инфузируемой жидкости). Введение раствора калия хлорида 7,5% по 1-2 мл/сутки в глюкозе в концентрации менее 1%.
6.Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
Механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. Исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, ограничение грубой растительной клетчатки. При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная недостаточность) назначается диета с исключением молочного сахара - лактозы. Предпочтение должно отдаваться безлактозным смесям (НАН Безлактозный).
7.Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?
Лечение: в качестве этиотропной терапии используют энтерально КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по 1 дозе × 2 раза в день, курс 5 дней, в качестве – этиопатогенетической терапии – смекта по 100 мл 3 раза в день. Показано применение биопрепаратов (линекс по 1 капс. × 3 раза в день после еды). Курс 10 дней.
8.Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.
Выписка из стационара происходит по достижении клинического выздоровления.
Допуск в коллектив: на основании справки врача о выздоровлении без дополнительного вирусологического обследования;
9.Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Мероприятия в очаге:
изоляция больного;
забор материала от больных (пробы фекалий) и проб из объектов окружающей среды;
в очаге на ротавирусы обследуются только лица с признаками ОКИ;
при подозрении на РВИ лабораторному обследованию на ротавирусы подлежит декретированный персонал учреждения (сотрудники пищеблока и др.);
в случае вирусоносительства лица из числа декретированных групп не допускаются к основной работе в течение 7 дней;
после выписки проводится заключительная дезинфекция с камерным обеззараживанием постельных принадлежностей.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребёнок 11 месяцев, вес – 10 кг. Родители ребенка обратились к педиатру-участковому на 3-й день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 38,6°С. Из анамнеза известно, что заболевание началось с подъема температуры до 37,6°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение последующих суток отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьёт неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Какие исследования следует провести т. ч. для уточнения этиологии заболевания?
3. Определите тяжесть заболевания.
4. Оцените степень обезвоживания у больного.
5. Дайте заключение по общему анализу крови.
6. Назначьте лечение с учетом диагноза, возраста, ведущего клинического синдрома (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).
Выберите метод и составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.
7. Показано ли в данном случае назначение антибактериальной терапии. Обоснуйте сво ответ
Ответы:
1.Диагноз: ротавирусная инфекция, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелой степени, эксикоз 1 степени.
2.• ПЦР. Является основным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
• Иммуноферментный тест для обнаружения антигена ротавирусов серогруппы А в фекалиях
• Иммунохроматографическое исследование фекалий. Является экспресс методом диагностики.
3. Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура 37,4°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита); кратности стула (до 6 раз в сутки); данных лабораторных анализов (в общем анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, п/я – 5%, с/я –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15мм/ч).
4. Первая степень обезвоживания. Установлена на основании клинических симптомов (выраженная жажда, слизистые оболочки губ и язык подсохшие, большой родничок не западает, расправление кожной складки замедленно), диурез в норме. 5. Оценка анализов: повышение СОЭ 6. Лечение : 1)Диетотерапия. пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Дети с ротавирусным гастроэнтеритом, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко, при необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы (из расчета: 700 единиц на 100 мл грудного молока). Детям с ротавирусным гастроэнтеритом, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания в питании продолжают использовать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал до заболевания. Хороший терапевтический эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики. При среднетяжелых формах ротавирусного гастроэнтерита у искусственников необходимо использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока. 2)энтеросорбенты Полисорб, смекта ( по 100 мл 2 раза в день) Диосмектит 1 пакетик внутрь 3)пробиотики 4)КИП комплексный иммуноглобулиновый препарат ( по 1 дозе 2 раза в день курс 5 дней) 5)Ферменты: лактаза Бэби, ти-лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.) Для лечения обезвоживания 1 степени используется метод оральной регидратации. Она проводится в 2 этапа. Первый этап – 6 часов, объѐм жидкости 50 мл/кг – 500 мл. Второй этап – весь оставшийся период болезни при наличии потери жидкости , объѐм жидкости на этап 100 мл/кг/сутки – 1000 мл. Для борьбы с обезвоживанием, независимо от типа диареи, обычно используется гиперосмолярный глюкозо-солевой раствор «Регидрон», однако рациональнее, особенно при вирусных диареях, применять гипоосмолярные растворы: «Humana Электролит» с фенхелем или «Humana Электролит» со вкусом банана, а также «Гидровит» или морковно-рисовый отвар «ORS-200», так как при вирусных диареях ведущим пусковым механизмом развития диареи является гиперосмолярность химуса. Назначение гипоосмолярных растворов является патогенетически обоснован- ным и более эффективным, чем гиперосмолярный «Регидрон». Эффективность пероральной регидра- тации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водяни- стой диареи, прибавке массы тела. 7. Использование антибактериальных препаратов при легких и среднетяжелых формах ОКИ вирусной этиологии не показано.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Пациент ребенок 3,5 лет. Обратились на 2-й день болезни. Из анамнеза известно: заболел остро: отказ от еды, вялость, рвота до 6 раз в сутки после каждого приема жидкости, боли в животе, подъем температуры до 37,8°С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычной окраски, тургор тканей сохранен. Носовое дыхание затруднено. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Язык обложен белым налетом, влажный. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 98 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не увеличены. Анус сомкнут. Стул густой. Диурез в норме. Дополнительно из анамнеза: у старшего ребенка в семье 2 дня назад однократно отмечалась рвота, боли в животе.
Вопросы:
Сформулируйте клинический диагноз с учетом ведущего клинического синдрома.
Предполагаемая этиология заболевания, обоснуйте.
Какие исследования следует провести, предполагаемые изменения?
Тактика ведения, назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).
Можно ли лечить ребенка дома?, перечислите показания для госпитализации.
Ответы:
1.Сформулируйте клинический диагноз с учетом ведущего клинического синдрома.
ОКИ вирусной этиологии, типичная, гастрит, средней степени тяжести. Торовирусной этиологии? Норфолквирусной этиологии? Эксикоз 1-2 степени.
2.Предполагаемая этиология заболевания, обоснуйте.
Торовирусная инфекция:.характерно для нее: длительный период нормализации стула, рвота 1-2 дня, умеренная интоксикация, лихорадка меньше 38,0, катаральные явления 3-4 дня, боль в животе.
Норфолквирусная инфекция: Т.к.на передний план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота (более 90% случаев), а диарея развивается лишь у 40% пациентов. Частота стула не превышает, как правило, 4-8 раз в сутки.
3.Какие исследования следует провести, предполагаемые изменения?
ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон;
ИФА – определение антигена норфолк и ротавирусов в фекалиях;
ПЦР – определение РНК энтеровирусов, норфолк и ротавирусов в фекалиях.
б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);
коагулограмма (при ДВС-синдроме);
4.Тактика ведения, назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).
1. режим постельный (в течение всего периода лихорадки);
2. диета – механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. Исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, целесообразно ограничение грубой растительной клетчатки. При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная недостаточность) назначается диета с исключением молочного сахара - лактозы. Предпочтение должно отдаваться безлактозным смесям (НАН Безлактозный).
· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
3. Обильное питье
4. Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С: парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.
5. Энтеросорбенты: активированный уголб, смекта, полисорб
6. Умифеновир (прямое противовирусное дейтсвие)
5.Специфическая профилактика ротавирусной инфекции RotaTeq
Применяется per os двукратно детям от 2 до 4 месяцев жизни
Первая доза должна быть введена не ранее 6 недель жизни, вторая доза - не позднее 12 недель жизни
Интервал между двумя дозами должен быть по крайней мере 4 недели
Максимальный срок введения второй дозы вакцины – 24 недели жизни
6.Можно ли лечить ребенка дома?, перечислите показания для госпитализации.
Ребенка можно лечить дома.
Показания для госпитализации: · Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов; · Отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.); · лихорадка>38°С для детей <3 месяцев или> 390 С для детей от 3 до 36 месяцев; · выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул); · упорная (повторная) рвота; · отсутствие эффекта от оральной регидратации; · отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов; · клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов; · эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.); · невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).