Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.
Диагноз: Ветряная оспа, типичная форма, негладкое течение, осложненная ветряночным энцефалитом, тяжелая степень тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
а) Итоксикационного синдрома: температура тела 37,3°С.
б)Синдром кожных проявлений : везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На настоящий момент на коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками.
Энцефалит поставлен на основании :
а)Общемозговой симптоматики: Стоит неуверенно, речь дизартрична. сознание спутанное, адинамичен. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°.
б) Очаговой симптоматики: Небольшая сглаженность носогубной складки слева.
Переведение ребенка в ОРИТ
Постельный режим
Дезинтоксикация - внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг)
Противовирусная терапия – Ацикловир в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в
Дегидратация – фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней, затем ацетазоламид 0,25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия
·Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия – преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно) – до 5 дней с постепенным уменьшением дозы
·При повторном судорожном синдроме диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м, в/в)
Неоходимо произвести люмбальную пункцию, с исследованием ликвора и его посевом( проводится для подтверждения энцефалита и исключения возможного присоединения бактериальной инфекции)
Биохимический анализ крови, для исключения других осложнений и возможной корректировки лечения.
КТ головного мозга для подтверждения энцефалита и исключения других процессов в головном мозге( т.к имеется общемозговая и очаговая симптоматика)
В спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster
Больного изолируют с момента заболевания и до 5-го дня от последнего высыпания
Подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы
Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта.
Заключительная дезинфекция не проводится
Текущая дезинфекция: влажная уборка и проветривание
Наблюдение за контактными
В ДДУ устанавливается карантин с 11 по 21-й день с момента изоляции последнего больного
Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы в очагах проводится детям (в возрасте от 12 месяцев) и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72 - 96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Для специфической профилактики ветряной оспы применяют живые аттенуированные вакцины.
Пассивная иммунизация в очагах – специфический (противоветряночный) иммуноглобулин вводится течение 72 - 96 часов после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем следующим лицам:
– лицам, имеющим противопоказания к вакцинации
– иммунокомпрометированным детям в возрасте до 15 лет с отрицательным или неизвестным анамнезом в отношении ветряной оспы
– новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них
– детям (в том числе недоношенными) в возрасте от 0 месяцев до 11 месяцев 29 дней ─ при отрицательном результате серологических исследований на IgG к VZV вирусу у матери
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.
В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.
Общий анализ крови: НЬ - 121 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Лейк -19,0х109/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-50%, м-13%; атипичные мононуклеары-15%, СОЭ -18 мм/час.
Вопросы:
1.Поставьте клинический диагноз согласно классификации.
На основании каких симптомов поставлен диагноз?
Характеристика возбудителя.
Патогенез развития заболевания.
Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
Оцените клинический анализ крови.
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.
Назначьте лечение.
Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
а) Интоксикационного синдрома -повышение температуры тела до 38-39°С,
б)Синдром поражения кожи - на 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже.
в)Синдром поражения рото и носоглотки -появились боли при глотании, лицо одутловатое, в ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом
г) Синдром лимфоаденопатии в области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.
1,0-1,5 см);
д) Синдром гепатоспленомегалии -Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки.
Возбудителем заболевания является Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ), относится к семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц 180 нм. Вирус чувствителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках. Содержит 4 специфических антигена (вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген).
Вирус Эпштейна-Барр попадает с потоком воздуха и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.
· ОАМ;
· Биохимический анализ крови: определение печеночных ферментов, СРБ.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР)обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр;
· Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.
В общем анализе крови – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с увеличением до 15% атипичных мононуклеаров, увеличение СОЭ;
Острый тонзиллит - резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, гнойный тонзиллит, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки не бывает, увеличены и болезненны только подчелюстные лимфатические узлы;
Дифтерия ротоглотки - при локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены.
Аденовирусная инфекция - лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; характерно ринорея, продуктивный кашель; отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея;
Корь - полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний, выраженные катаральные явления, ринорея, покраснения глаз, пятна Филатова-Коплика-Бельского;
· Госпитализация в инфекционный стационар в случае среднетяжелой и тяжелой степени тяжести;
· Постельный режим (на период лихорадки);
· Дробное теплое питье;
· Жаропонижающее: парацетамол 10-15 мг/кг при повышении температуры тела выше 38.5 градусов с интервалом не менее 4 часов;
· Инфузионная терапия с импользованием растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
Противовирусная терапия(виферон-2 1 свеча х 2 раза),
Називин 0,05 % в нос,
Обработка ротоглотки 0,5 % раствором диоксидина.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 10 лет, заболела остро. С подъема температуры до 39°С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, однократно жидкий стул. На 3й день болезни появилась мелко-точечная пятнисто-папулезная сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.
При осмотре на 4йдень болезни: состояние средней тяжести, температуры до 38,5° одутловатость и гиперемия лица и шеи, инъецированность сосудов склер. В ротоглотке гиперемии нет, небные миндалины рыхлые. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенный, цвет кала не менялся.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
Назначьте дообследование, предполагаемые результаты.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. назначьте дообследование для из исключения.
Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
Чем обусловлен абдоминальный синдром?
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Назначьте лечение: препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.
Острый иерсиниоз, генерализованная форма. Среднетяжелая степень тяжести . Осложнение Аппендицит?
а) Интоксикационного синдрома : температуры до 38,5, общей слабости, плохого аппетита.
б)Синдрома кожных проявлений: На 3й день болезни появилась мелко-точечная пятнисто-папулезная сыпь на теле. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп.
в) Катарального синдрома : В ротоглотке гиперемии нет, небные миндалины рыхлые. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый.
г) Гепатомегалии: Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги.
д) Абдоминального синдрома: при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области.
Общий анализ крови: ожидается лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, может быть моноцитоз , умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); · Общий анализ мочи: при поражении итоксикационном поражении почек может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия·
· Биохимический анализ крови: возможны повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина , повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия
Лабораторно-этиологические исследования: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева - высеется Yersinia enterocolitic ( с определением чувствительности к антибиотикам.) · Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. · ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови.
УЗИ органов брюшной полости
В первую очередь с салмонеллезом ( малиновый язык) , сходство - Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки. Различия - Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости. Критерии диагностики - Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.
Инфекционный мононуклеоз, сходство - Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка. Различие- Нет полиочаговости нет сыпи. Критерий диагностики - IgM к вирусу Эпштейна-Барра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля.В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Стрептококковые/ стафилококковые ангины, сходство - Лихорадка, лимфоаденопатия, ангина. Различия - Нет гепатолиенального синдрома, сыпи полиочаговости. Критерии диагностики - В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры.
Бак. посев кала, мочи, мазка из зева - высеется Yersinia enterocolitic ( с определением чувствительности к антибиотикам.) · Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. · ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови.
6. Чем обусловлен абдоминальный синдром?
Обусловлен мезентериальным лимфаденитом , возможно возникновения острого аппендицита или терминального илеита .
7. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Наиболее частым осложнением является : острый аппендицит , но так же может быть :
Миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит, спаечная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация стенки кишечника, перитонит, менингоэнцефалит, гломерулонефрит.
8. Назначьте лечение: препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса.
В первую очередь нужна консультация хирурга, после исключения острой хрургической патологии можно начинать лечение.
- Постельный режим
-Щадящая диета
Дезинтоксикационная терапия: обильное питье
-Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в, в сочетании с Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в/в
при повышении температуры тела выше 38.5 градусов парацетомол 10-15 мг на кг
9.Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.
Специфической профилактики не существует .
Профилактические мероприятия: мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования животных иерсиниями; ( В первую очередь, это касается сельскохозяйственных домашних животных, с которыми человек постоянно контактирует и использует в целях продуктового обогащения. Для предотвращения заражения животных фермерам необходимо строго соблюдать все санитарные и ветеринарные требования и правила ухода за животными, которые указаны в нормативных документах.)