МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местное обезболивание широко распространено в клинической практике. Его достоинствами являются безопасность и техническая простота выполнения. При наличии самых современных способов общего обезболивания в настоящее время местная анестезия считается неотъемлемой частью многих хирургических манипуляций, поэтому техникой местного обезболивания должен владеть каждый хирург.
Цель местной анестезии ˗ устранить болевые ощущения в ограниченной области путем прерывания нервной проводимости при одновременном сохранении сознания.
Техника проведения местного обезболивания зависит от анатомических особенностей локализации патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства. Различают следующие виды местной анестезии: 1) контактную (смазывание поверхности тела и слизистых оболочек); 2) инфильтрационную; 3) проводниковую; 4) внутрикостную; 5) внутривенную и внутриартериальную.
Контактная анестезия технически является наиболее простым видом местного обезболивания. Она выполняется смазыванием слизистых оболочек анестезирующим раствором и основана на том, что анестезирующее вещество легко проходит через поверхностные слои слизистой оболочки и легко вступает в соприкосновение с нервными окончаниями, вызывая сначала понижение, а затем и полную утрату их возбудимости.
В клинической практике контактная анестезия нашла
232
широкое применение при эндоскопии дыхательных путей (бронхоскопия, бронхография) и желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия). Анестезирующий препарат в виде раствора наносится на поверхность слизистой оболочки ротоглотки.
В качестве анестезирующего вещества при контактной анестезии применяются 2-5% растворы кокаина; 0,5-1,0% растворы дикаина; 0,5-1,0-2,0% растворы пиромекаина. Обезболивающий эффект наступает через 2-3 мин. и длится 20-30 мин. Повторные смазывания слизистой оболочки одним из этих растворов позволяют продлить действие анестетика.
Анестетики, применяемые для контактной анестезии, обладают высокой токсичностью. Поэтому их использование возможно лишь в малых дозах и при низкой концентрации препарата.
Для анестезии гортани, трахеи и бронхов приходится применять большое количество раствора анестетика. В связи с этим для обеспечения безопасности анестезии при диагностических исследованиях целесообразно отказаться от токсичных анестетиков и заменить их комбинированными растворами новокаина. Примером такого анестезирующего раствора может служить следующая пропись раствора: 10% раствор новокаина в 5% растворе гексаметилентетрамина или в 0,5% растворе димедрола.
После анестезии слизистой оболочки ротоглотки транснозально в трахею вводят тонкий резиновый катетер и через него вливают приготовленный комбинированный раствор новокаина порциями по 2-4 мл. Общее количество раствора составляет 12-25 мл. Проведенная таким образом анестезия тканей позволяет выполнить бронхоскопию или бронхографию.
Инфильтрационная анестезия основана на пропиты-
вании анестезирующим раствором тканей в области предполагаемого оперативного вмешательства. В качестве анестетика в клинической практике наиболее широко применяется
233
0,25-0,5% раствор новокаина. Обезболивающий эффект наступает в результате соприкосновения анестезирующего раствора с окончаниями чувствительных нервов, расположенных в зоне введения обезболивающего препарата.
При прямой инфильтрационной анестезии раствором новокаина пропитываются все ткани операционного поля снаружи внутрь послойно. Вначале тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и вводят раствор новокаина внутрикожно. При этом образуется небольшой участок побелевшей кожи, имеющий вид «лимонной корочки». Такая «лимонная корочка» делается на всем протяжении будущего кожного разреза. Через анестезированную кожу иглу вводят в подкожную клетчатку и инфильтрируют ее на всем протяжении разреза. Затем таким же способом производится анестезия всех нижележащих тканей в зоне операционного доступа.
Разновидностью инфильтрационной анестезии является анестезия поперечного сечения конечности. При этом раствором новокаина инфильтрируют на определенном уровне все мягкие ткани конечности. Этот вид анестезии с успехом применяют для ампутаций конечности у тяжелобольных.
Способ инфильтрационной анестезии широко распространен в клинической практике, что объясняется его простотой, доступностью и эффективностью.
А.В.Вишневский предложил проводить местную анестезию путем введения в ткани под давлением 0,25% раствора новокаина. При этом производится послойная инфильтрация тканей (метод получил название «ползучий инфильтрат») или раствор новокаина вводится в анатомические футляры и фасциальные щели тела. Распространяясь в тканях, новокаин как бы находит нервные окончания и ветви нервов, омывает их, что прерывает нервный импульс и способствует обезболиванию тканей. Метод А.В.Вишневского объединил положительные компоненты обычной инфильтрационной и проводниковой анестезии.
234
Непременным условием местного обезболивания по методу А.В.Вишневского является послойная тугая инфильтрация тканей раствором новокаина по ходу операционного разреза при постоянном чередовании скальпеля и шприца с раствором новокаина: инфильтрация тканей – разрез. Количество 0,25% раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5-2 л, причем явлений токсикоза не отмечается. Объясняется это тем, что используется слабая концентрация раствора новокаина и значительное количество его вытекает наружу при разрезе тканей. А.В.Вишневским разработана методика местной анестезии для операций на различных органах и областях тела. Во время анестезии методом тугого ползучего инфильтрата отмечается положительное влияние слабых концентраций раствора новокаина на трофику тканей.
Проводниковая (региональная) анестезия основана на прерывании проводимости чувствительного нерва на его протяжении. Для этого анестезирующий раствор может быть введен либо в нервный ствол (эндоневрально), либо в периневральную клетчатку (периневрально). В связи с тем, что нерв на всем протяжении окружен оболочкой, приходится пользоваться более концентрированными растворами (1-2% растворы новокаина в количестве 5-10 мл и 3 мл соответственно). Техника проводниковой анестезии сложна из-за трудности определения расположения нервного ствола в глубине тканей, а наличие сопутствующих нервным стволам крупных сосудов делает этот метод анестезин и опасным, так как возникает возможность повреждения этих сосудов.
В настоящее время проводниковая анестезия нашла более широкое применение в стоматологии. В хирургической практике она применяется главным образом при операциях на пальцах при панарициях (см. раздел «Диагностика и лечение острого гнойного воспаления пальцев кисти»), а также лежит в основе различных видов новокаиновых блокад: вагосимпатической, паранефральной, межреберной, блокады
235
круглой связки печени, семенного канатика.
Одним из видов проводниковой анестезии является спинномозговое обезболивание, когда раствор анестезирующего вещества (1,5-2,0 мл 5% раствора новокаина и 0,3-1,0 мл 1% раствора совкаина) вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала через специальную иглу Бира. Данный вид обезболивания должен выполняться специалистом анестезиологом.
Внутрикостная анестезия применяется при операци-
ях на конечностях. Техника внутрикостного обезболивания заключается в следующем. Конечности придается возвышенное положение для некоторого ее обескровливания, после чего на нее накладывается жгут проксимальнее зоны предполагаемого введения анестетика. Жгут затягивается до прекращения пульсации периферических сосудов.
После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы иглой Бира с мандреном прокалываются мягкие ткани и вращательными движениями конец иглы продвигается через кортикальный слой кости на 1-1,5 см в губчатое вещество эпифиза кости. Слегка подтянув иглу на 0,3- 0,5 см, через нее вводят 0,25% раствор новокаина.
Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы и наложения жгута различны и зависят от анестезируемой зоны. Так, для анестезии стопы жгут надо накладывать на нижнюю треть голени, иглу вкалывать в головку плюсневой кости или в пяточную кость. При этом вводится 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, вкол иглы делается в лодыжку или пяточную кость, вводится 100-120 мл
0,25% раствора новокаина. Анестезия бедра (нижние ⅔) осуществляется наложением жгута на его верхнюю треть, вколом иглы в мыщелки бедра и введением 120-150 мл раствора новокаина.
Внутривенная и внутриартериальная анестезия при-
меняется в основном при операциях на нижних конечностях.
236