Черезова Арина Артемовна 618

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Ребенок 3 месяца, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покраснением липа во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.

При поступлении: состояние тяжелое, вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5+2,0+2,5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.

В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалось апноэ. Мокрота была вязкой, и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

На рентгенограмме: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 30,0х10⁹/л; п/я - 3%, с/я -20%, л - 70%, м - 7%, СОЭ - 3 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените тяжесть заболевания.

3. Назовите источник заражения.

4. Назначьте обследование, позволяющее подтвердить диагноз.

5. Объясните патогенез приступа кашля.

6. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания?

7. Оцените результаты общего анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки.

8. Назначьте лечение.

9. Возможные исходы заболевания.

10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами она проводится?

Ответы:

1.Поставьте клинический диагноз.

Коклюш типичный, тяжелый с апноэ, период спазматического кашля, негладкого течения. Осложнение: ателектаз правого легкого? ДН II.

2.Оцените тяжесть заболевания.

Состояние по заболеванмю тяжелое. Данную степень тяжести позволяют выставить следующие критерии :количество приступов в сутки до 25, апноэ, присоединение осложнений (ателектаз)

3.Назовите источник заражения.

Источником заражения является дедушка(в анамнезе указание - в течнние 3 недель у него наблюдался кашель)

4.Назначьте обследование, позволяющее подтвердить диагноз.

1)Бактериологическое исследование мазка из зева (посев на глицериново-картофельно-кровяном агаре)

2)Исследование мазка из зева методом ПЦР для выявления ДНК возбудителя.

3)ИФА

5. Объясните патогенез приступа кашля.

В результате длительного раздражения вагуса, в кашлевой центр поступает поток импульсов, формируется доминантный очаг возбуждения.(+аллергизирующее действие микроорганизма)

6. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания?

Острая альвеолярная эмфизема, разрыв альвеол (3 фаза патогенеза), воспаление в БЛС, ателектаз, эмфизема (осложнения)

7.Оцените результаты общего анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки.

ОАК- лейкоцитоз, лимофитоз

8.Назначьте лечение.

Лечение в стационаре. Оксигенотерапия увлажненным кислородом. При необходимости – ИВЛ.

Принципы лечения:

Эрадикация возбудителя:кларитромицин (порошок для приготовления суспензии) – предпочтителен для назначения новорожденным из расчета 7,5 мг 2 раза в сутки- 7 дней или Амоксициллин (порошок для приготовления суспензии) 30 мг/кг в сутки в 2 приема. В сочетании с цефтриаксоном 20-80 мг/кг 1 раз в день в/м

Симптоматическая терапия: Противокашлевые препараты центрального действия: Бутамирата цитрат (Синекод) по 10 капель 4 раза в сутки.

С учетом тяжести течения заболевания и возраста пациента рекомендуется введение иммуноглобулина.

Системные глюкокортикостероиды - гидрокортизон в дозе 5-7 мг/кг в сутки, преднизолон – 2-3 мг /кг в сутки или дексаметазон в дозе 0,5 мг/ кг. Длительность курса 2-3-5 дней, не более 7-9 дней.

9.Возможные исходы заболевания.

1)Выздоровление

2)Рецидивы спазматического кашля в течение 3 месяцев и более

3)Присоединение осложнений (воспаления в БЛС, ателектаз, пневмоторакс, эмфизема легких, ущемление грыжи, поражение ЦНС – энцефалопатия, судороги, кровоизлияния в головной мозг)

4)Летальный исход (присоединение осложнений – пневмония)

10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами она проводится?

Существует вакцинопрофилактика коклюша, проводится с 3 месяцев 3-х кратно с последующей ревакцинацией.

Препараты: АКДС, Тетраксим, Инфанрикс, Инфанрикс гекса

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребёнок М. 8 месяцев поступил в стационар с приёма в поликлинике с жалобами, со слов мамы, на одышку, мучительный кашель, беспокойство. При осмотре ребенка отмечается цианоз носогубного треугольника. Ребенок беспокоен, плачет, бледный. Анамнез: ребёнок болен в течение недели, стал кашлять, температура не повышалась. В последние 2 дня кашель участился, особенно в ночное время, стал приступообразным. Во время приступа лицо краснеет, затруднён вдох во время приступа кашля. Приступ заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты. За сутки отмечается до 15 приступов кашля. Родители ребёнка с рождения отказывались от вакцинации. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 33,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 66%, моноциты - 2%; СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены IgM АТ к Bordetella pertussis. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышенная воздушность легочной ткани, очаговых теней нет.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, кратность, продолжительность).

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответы:

1.Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Коклюш, типичный, средней степени тяжести, период спазматического кашля. Дыхательная недостаточность I-II

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании следующих данных:анамнеза (отказ от вакцинации), из жалоб: одышка, мучительный приступообразный кашель, беспокойство, из данных объективного осмотра:бледность, цианоз носогубного треугольника, во время приступа ребенок краснеет, затруднен вдох, в конце приступа – отхождение густой мокроты,по результатам лабораторных данных обнаружены антитела к возбудителю коклюша, по результатам инструментального обследования: повышение воздушности легочной ткани, усиление сосудистого рисунка

3. Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, кратность, продолжительность).

Госпитализация.

Оксигенотерапия увлажненным кислородом.

Принципы лечения:

Эрадикация возбудителя: Кларитромицин (порошок для приготовления суспензии) –7,5 мг 2 раза в сутки- 7 дней или амоксициллин (порошок для приготовления суспензии) 30 мг/кг в сутки в 2 приема. В сочетании с цефтриаксоном 20-80 мг/кг 1 раз в день в/м.

Симптоматическая терапия: противокашлевые препараты центрального действия: бутамирата цитрат (Синекод) по 10 капель 4 раза в сутки.

4.Профилактические мероприятия при данном заболевании:вакцинопрофилактика, проводится с 3 месяцев 3х кратно с последующей ревакцинацией.Препараты: АКДС, Тетраксим, Инфанрикс, Инфанрикс гекса

5.Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Информация о заболевшем в виде Экстренного извещения в течение 12 часов после выявления больного.

Эпидемиологическое обследование очага с целью выявления источника возбудителя инфекции и определения круга контактировавших с ним лиц. Разобщение – дети до 7 лет подлежат разобщению на 14 дней с момента изоляции больного. Дети старше 7 лет и обслуживающий персонал разобщению не подлежит, за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней. В дошкольных учреждениях контактным детям и персоналу проводят 2 бактериологических исследований глоточной слизи. При положительном результате обследование повторяют с интервалом 7-14 дней.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Ребёнок 10 месяцев болен в течение 10 дней. Эпидемиологический анамнез: контакт с братом, больным ОРВИ (кашель). В 1 сутки отмечался подъём температуры до 37,6°С , затем температура не повышалась. С первого дня заболевания беспокоил сухой кашель. Лечились самостоятельно (сироп от кашля, тёплое питье), несмотря на проводимое лечение, кашель стал чаще. На 5 день болезни вызван врач-педиатр участковый, который заподозрил острый бронхит, был назначен кларитромицин в суспензии, рекомендовано продолжить прием сиропа от кашля. Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка ухудшилось, кашель приобрел приступообразный характер, усиливался в ночное время, при беспокойстве ребенка, при этом самочувствие ребёнка не нарушено, активен, аппетит сохранён. При осмотре ребенка на 10-й день болезни состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычной окраски. Слизистые полости рта чистые, физиологичной окраски, Носовое дыхание свободное. ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 116 в минуту. При аускультации дыхание жёсткое, в легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 28,0×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 14%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 73%, моноциты - 6%; СОЭ - 3 мм/час.

Вакцинальный анамнез: от коклюша привит 2-х кратно (Пентоксим).

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите ведущий клинический синдром, определяющий тактику лечения ребенка.

3. Возможная этиология заболевания.

4. Составьте план обследования ребенка.

4. Оцените общий анализ крови.

5. Назначьте лечение с учетом возраста, ведущего клинического синдрома (препараты, дозы, способ введения, кратность, продолжительность)

Ответы:

1.Ваш диагноз.

Коклюш (паракоклюш?), типичный, легкой степени тяжести. Острый бронхит.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основанииьследующих данных: из эпиданамнеза:контакт с братом, больным ОРВИ, ребенок привит от коклюша, из анамнеза заболевания: усиление симптомов со временем, неэффективность лечения, из жалоб:сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время, из данных объективного осмотра: самочувствие ребенка не нарушено, при аускультации – сухие рассеянные хрипы с обеих сторон.

3. Определите ведущий клинический синдром, определяющий тактику лечения ребенка.

Ведущий клинический синдром: Синдром кашля (т.к. снижает качество жизни)

4.Возможная этиология заболевания.

Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis

5.Составьте план обследования ребенка.

Бактериологическое исследование мазка из зева (посев на глицериново-картофельно-кровяном агаре), исследование мазка из зева методом ПЦР для выявления ДНК возбудителя,ИФА.

4. Оцените общий анализ крови.

В ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз

5.Назначьте лечение с учетом возраста, ведущего клинического синдрома (препараты, дозы, способ введения, кратность, продолжительность)

Лечение амбулаторно. Прогулки на свежем воздухе

Эрадикация возбудителя: амоксициллин (порошок для приготовления суспензии) 30 мг/кг в сутки в 2 приема. В сочетании с цефтриаксоном 20-80 мг/кг 1 раз в день в/м

Симптоматическая терапия: противокашлевые препараты центрального действия: бутамирата цитрат (Синекод) по 10 капель 4 раза в сутки.

Ситуационная задача №4

(см. лекцию-презентацию «Респираторный микоплазмоз у детей»)

Ответы:

1.Микоплазменная инфекция: острый бронхит микоплазменной этиологии.

2.M. pneumonia

3.Ошибка ведения пацмента в том,что не был взят анализ, подтверждающий этиологию возбудителя (ПЦР, ИФА) после безуспешного лечения антибактериальным препаратом.

4.Цефтриаксон должен быть назначен только при присоединении бактериальной инфекции

5.Лечение: Джозамицин 40 мг-50 мг/кг. Детская форма: табл. 1000 мг

Кларитромицин

Мидекамицин

Азитромицин