Материал: 05_Холера

положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).

Таблица 4. Оценка тяжести дегидратации у взрослых [5]

Лабораторные исследования [1,2,5]

ОАК, электролиты:

нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);

сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%);

относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением

гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин:

муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);

СОЭ в пределах нормы или несколько повышено (нормальные показатели СОЭ

6-9 мм/ч);

при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) [1,2].

ОАК:

токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).

Бактериологическое исследование испражнений (трехкратное): посев испражнений на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств может быть получен не ранее чем через 36 часов.

При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс – посев рвотных масс на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов.

РНГА крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.

ИФА, иммунофлюоресцентный метод – определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов.

ПЦР фекалий – обнаружение нуклеиновых кислот Vibrio cholerae.

Инструментальные исследования:

ЭКГ (по показаниям);

рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);

УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

17

2) Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики холеры [5]

Внезапное начало болезни при нормальной температуре

Есть

Исследование продолжается

Обильные водянистые испражнения без болевых проявлений

Есть

Исследование продолжается

Обильная рвота без предварительной тошноты (рвота фонтаном, не приносящая облегчения)

Есть

Исследование продолжается

Быстрое нарастание симптомов обезвоживания (жажда, снижение тургора кожи, уменшение массы тела, судороги мышц, конечностей и др.)

Есть

Исследование продолжается

Эпидемиологический анамнез (пребывание в местности, неблагополучной по холере; контакты с больным или бактерионосителем)

Есть

Предварительный клинический диагноз «холера»

Положительные результаты бактериологического исследования испражнений и рвотных масс

Заключительный диагноз «холера»

3) Перечень основных диагностических мероприятий:

ОАК;

ОАМ;

копрологическое исследование;

бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии) для выделения холерного вибриона;

ПЦР фекалий;

бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии, тифопаратифозные микроорганизмы, аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl), осмолярность плазмы, КЩС крови (pH, pCO2, HCO3);

серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;

бактериологическое исследование аутопсийного материала – отрезка тонкого кишечника и желчного пузыря.

5) Тактика лечения [1,2,3,5]

Основными принципами терапии больных холерой являются:

возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма;

воздействие на возбудитель;

лечение начинать в первые часы от начала болезни.

Немедикаментозное лечение:

Режим, диета - специальной диеты для больных холерой не требуется.

Медикаментозное лечение:

Основные принципы терапии:

Патогенетическая терапия:

Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты):

регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-

1,5 л/ч.

Оральная регидратация противопоказана:

при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;

при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;

при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;

при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;

19

при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);

при сахарном диабете;

при нарушении всасывания глюкозы.

Парентеральная регидратационная терапия кристалоидными растворами:

хлосоль, ацесоль, трисоль. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость

60-120 мл/мин.

Этиотропная терапия:

Антибиотики – дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы их применения представлены в табл.6,7,8. Применяют один из перечисленных препаратов.

Таблица 6. Рекомендации PAHO/WHO по антибиотикотерапии [6]

20