Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Приволжский исследовательский медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра: инфекционные болезни

Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»

Экзаменационный билет № 1

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Ребенок 4 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, отмечалась повторная рвота головная боль, затем появился жидкий стул со слизью, зеленью, в последующем отмечалось появление в каловых массах прожилок крови, сохранялась слизь, зелень. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность в по ходу тонкого кищечника, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Диурез сохранен.

Эпид. анамнез: одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).

Вопросы:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?

Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция неуточнённой этиологии, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести.

Предполагаемая этиология: Бактериальная, а именно Шигеллёз.

Обоснование: на Шигеллёз указывает ряд характерных клинических проявление, среди которых острое начало заболевание с температурой тела до 39.5 гр., характер стула ( жидкий стул со слизью, прожилками крови, а для шигеллёза характерно постепенное развивающийся характер стула в итоге принимающий вид ректального плевка). Так же указывают данные клинического осмотра: язык густо обложен налётом, сухой. При пальпации сигмовидная кишка спазмирована и болезненна.

2. Какие дополнительные исследования моли бы подтвердить этиологию болезни?

Бактериологическое исследование испражнений больного до начала этиотропной терапии (бак.посев). В случае отрицательного бактериологического посева верификация этиологии осуществляется методом выявления антител к шигеллам в крови больного.

Серологическое исследование с помощью РА или РПГА (кровь берут два раза с интервалом в 6-7 дней, положительным является результат, если имеется увеличение в 4 раза. При однократном серологическом обследовании, проводимом на второй неделе от начала болезни, минимальный диагностический титр антител шигеллёза Зонне составляет 1:100, шигеллёза Флекснера 1:200).

3. Назначьте дообследование, предполагаемые результаты.

ОАК помог бы указать на бактериальную этиологию заболевания ( для Шигеллёза характерно тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу и немного повышенная СОЭ)

Изменения в копрограмме указывает на наличие воспалительного процесса в толстой кишке, дисбактериоза толстой кишки, нарушения липолитических процессов и нарушение кишечного всасывания жирных кислот.

Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

4. Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования?

Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель ( у ребёнка был контакт с предположительно больными в детском саду)

Механизм заражения: фекально-оральный, путь: пищевой, водный и контактно-бытовой.

5. Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).

Лечение среднетяжёлой и тяжёлой формы проводится в стационаре.

Первой линией терапии будет являться предотвращение обезвоживания т.е. оральная регидратация. С 3-х летнего возраста можно назначить Регидрон Био. 1 пакетик растворяется в 1 л воды. Т.к. вес не указан возьмём 16кг. Объём поддерживающей оральной регидратации равен 100мл\кг, 1600 мл в сутки, делим на 7-8 приёмов. Курс лечения, до исчезновения клинических симптомов.

При лечение основной задачей будет борьба с микробом – возбудителем заболевания, с этой целью применяются химиопрепараты (препараты нитрофураного ряда 2 и 3 поколения). Нифуроксазид (Стопдиар в форме суспензии 1 большая мерная ложка (220мг) 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Курс лечения 5 дней).

Назначение энтеросорбентов: Смекта по 1 пакетику 2 раза в сутки. Курс лечения 5 дней. До исчезновения жидкого стула и рвоты.

Коррекция дисбиотических нарушений: пробиотики курсом не более 10 дней. Аципол по 1 капсуле 3 раза в день.

Диетотерапия: Механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков жиров и витаминов. Назначается диета с исключением молочного сахара – лактозы. Объём кормления уменьшается на 15%, а кратность кормления увеличивается на 1 кормление.

6. Показания для выписки больного из стационара и критерии допуска в детское учреждение.

После полного клинического выздоровления ребёнок может быть выписан домой. В детское учреждение ребёнок допускается после отрицательного бактериологического анализа.

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребенок 1г 6 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При объективном осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх1012/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 16,7x109, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

Предварительный диагноз: вирусная инфекция неуточнённой этиологии, предположительно аденовирусная инфекция, средней степени тяжести. Ринофарингоконъюктивальная лихорадка. Обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1 степени тяжести.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании ряда синдромов, среди которых:

Интоксикационный синдром: Острое начало заболевания, сопровождается температурой тела 38-39 градусов, беспокойный, сниженный аппетит.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) - Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения (Ринит,фарингит). Так же отмечено поражение глаз ( коъюктивит), что в совокупности клинически проявляется как Ринофарингоконъюктивальная лихорадка, характерная для аденовирусной инфекции.

Лимфопролиферативный синдром: Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные.

3. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания у данного больного?

При аденовирусной инфекции в данном случае преобладает катаральный синдром с выраженным экссудативным компонентом воспаления.

4. Оцените результаты общего анализа крови. Нуждается ли ребенок в дообследовании?

В ОАК отмечен: Лейкозитоз (Лейк - 16,7x109), нейтрофилёз.

Ребёнку следует провести иммуноферментный анализ – определение антигенов в смывах носа или ПЦР – определение вирусспецифической ДНК аденовируса. Так же возможно проведение ИФА (выявление иимуноглобулинов класса М к аденовирусу.

Следует назначить отоскопию и обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

5. Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии?

В данном случае ребёнок нуждается в назначение антибактериальной терапии т.к. имеются признаки присоединения вторичной бактериальной инфекции ( В оак крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, желательно сделать обзорный снимок ГК и по его результатам назначить а\б терапи.)

Амоксицилин 50мг\кг, по 500 мг 2 раза в день, курс лечения 5 дней.

Лечение проводится в стационаре т.к. ребёнку 1.6 месяцев, состояние среднетяжелое.

Назначается Виферон 150 000МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки курс лечения 5 дней.

От конъюктивита: офтальмоферон (глазные капли) 4 раза в день курс лечения 5 дней.

От риноситусита: промывание носа гипертоническими растворами (Аквалор Беби) 3 раза в день, использовать отсос Бебевак. При заложенности носа Називин беби 0.01%

Т.к. имеется обструктивный бронхит назначется ингаляция через небулайзер: Беродуал 0.5 мл разведённом на 3 мл раствора NaCl 0.9%.

Жаропонижающие средства (ибупрофен)

6. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании

Поражение кишечника в виде энтерита, гастроэнтерита.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Мальчик 5 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. В динамике температура нормализовалась, однако, сохранялась выраженная слабость, боли в животе, тошнота. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день бо¬лезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, самочувствие нарушено незначительно, активен, аппетит несколько снижен, боли в животе не беспокоят. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с жел¬тушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 95 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x1012 /л, Лейк -3,4x109/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).

Вопросы:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

Предварительный диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.

Обоснование: Ребёнок заболел остро в преджелтушный период (продолжительность которого составила 4 дня) повысилась температура тела до 38 градусов, присутствовала слабость, тошнота. В период разгара 4-5 день появилось тёмное окрашивание мочи, желтушность склер и кожи, на фоне нормализации температуры. По данным клинического осмотра: Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В ОАК билирубин общий – 95 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед., что так же отражает картину вирусного гепатита.

Т.к. ребёнку 5 лет, то он посещает детский сад, где и могло произойти заражение (фекально-оральный механизм заражения). Данных о гемотрансфузий нет.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Острый вирусный гепатит другой этиологии, обострение хронического гепатита, токсическое повреждение печени, холедохолитиаз, цирроз печени, аутоимунный гепатит, острая ишемия печени.

3. Оцените биох. Анализ крови, общ. Анализ крови.

В биохимическом анализе крови выраженное повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ т.к. начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембран гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь АлАТ – фермента, находящегося в цитоплазме печёночной клетки. Повышение АлАт является ранним инадёжным индикатором повреждения гепатоцитов. Мезенхимально-воспатительный синдром характеризуется в данном анализе крови повышением тимоловой пробы. Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня билирубина.

В ОАК отмечен лимфоцитоз и СОЭ на верхней границе.

4. Назначьте дообследование.

Для уточнения этиологии заболевание: Обнаружение в сыворотке крови РНК вируса гепатита А методом ПЦР.

Обнаружение специфических антител анти –HAV Ig М методом ИФА или нарастание в динамике титра антител класса G.

Так же следует провести УЗИ ОБП, Фиброэластрогафию печени.

Провести более развёрнутый биохемический анализ с назначением показателей: желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфотазы, y- глобулины, общ.белок, альбумины, фебриноген.

5. Объясните причину темного цвета мочи.

Тёмный цвет мочи возникает вследствие увеличения количества билирубина, которое увеличивается вследствие холестатического синдрома.

6. Назначьте лечение.

Госпитализация больного в инфекционное отделение.

Режим охранительный. Диета с механическим и химическим щажением.

Дезинтоксикационная терапия: приём жидкости через рот

Медикаментозное лечение.

Патогенетическая терапия Сорбенты ( смекта 1 п 2 раза в день) курс лечения 5 дней.

Нормализация функции ЖКТ (Пробиотики и ферменты) Аципол 1 к 2 раза в день курс 7 дней. Креон 10 000 Ед курс лечения 5 дней.

Гепатопротекторы (Эссенциале Форте)

Терапия направленная на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения: спазмолитики и желчегонные препараты (дротавирин 10мг\кг\сут, 2 раза в сутки), (Урсодексихоливая кислота 10 мг\кг\сут 1 раз сутки курс лечения 3 недели).

Этиотропная противовирусная терапия не используется. Ваши ответы меня вполне удовлетворили.

С учетом ответов в течение цикла 4.