Кафедра: инфекционные болезни Дисциплина: «инфекционные болезни у детей» Экзаменационный билет № 1

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Ребенок 4 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, отмечалась повторная рвота головная боль, затем появился жидкий стул со слизью, зеленью, в последующем отмечалось появление в каловых массах прожилок крови, сохранялась слизь, зелень. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность в по ходу тонкого кищечника, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Диурез сохранен.

Эпид. анамнез: одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).

Вопросы:

Ответ:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?

Диагноз: Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, острый гастроэнтероколит, средней степени тяжести. Подозрение на шигеллез, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести, острое течение

2. Какие дополнительные исследования моли бы подтвердить этиологию болезни?

• Бактериальный посев кала

• ПЦР кала

• РНГА с поливалентными шигеллезными, спальмонеллезными диагностикумами, парные сыворотки

3. Назначьте дообследование, предполагаемые результаты.

ОАК (тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу и немного повышена СОЭ)

ОАМ (норма или может быть небольшая протеинурия в результате интоксикации)

Бактериальный посев кала (высеивание шигелл или также нельзя исключать сальмонеллез, так как при сальмонеллезе также в некоторых случаях возможет колит, появление прожилок крови и спазм сигмы)

РНГА – нарастание титра антител

4. Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования?

Механизм – фекально-оральный

Пути – пищевой, водный, контактно-бытовой

В данном случае скорее всего имеет место пищевой путь заражения, так как заболели дети из разных групп. Скорее всего источник находится на кухне. Возможно, источником является повар бактерионоситель или больной стертой формой. Также, если это сальмонеллез, может иметь место некачественно приготовленные продукты, в частности яйца.

5. Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).

Диета.

Исключить: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки, каши на цельном молоке (в том числе овсяная), мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц, бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис, цитрусовые, груши, сливы, виноград.

Рекомендуется: Каши на безмолочной основе (рисовая, гречневая, кукурузная), овощной суп-пюре, отварное мясо или гаше, паровые котлеты, паровой омлет, печеные яблоки, бананы, отмытый творог.

С целью регидратации и дезинтоксикации (оральная регидратация) – Регидрон био

При частой рвоте для дезинтоксикации и регидратации могут потребоваться внутривенные инфузии из расчета 120мл/кг + патологические потери на рвоту, жидкий стул и лихорадку

Пробиотики – Бифиформ Бэби по 1 дозе 1 раз в день 14 дней

Энтеросорбенты – Смекта 4 пакетика/сут в течение 3 дней, затем — 2 пакетика/сут. Курс 5-7 дней

Комплексный иммуноглобулиновый препарат – Кипферон 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в день. Курс 5-7 дней.

Хоть у нашего ребенка и средняя степень тяжести, но возможно понадобится применение антибиотиков – Цефотаксим 100–150 мг/кг/сутки на 2-4 введения в/м, курс 7 дней

6. Показания для выписки больного из стационара и критерии допуска в детское учреждение.

При шигеллезе – дети, посещающие ДДУ выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бак. посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. Допуск в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бак. анализа

При сальмонеллезе – дети, посещающие ДДУ выписываются после 2-х кратного бак. обследования (1-го - не ранее 3 дня после окончания лечения, 2-го - через 1 день после первого) с отрицательными результатами. Допуск в ДДУ с двумя отрицательными бак. посевами на сальмонеллез.

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребенок 1г 6 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При объективном осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 16,7x10⁹, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з.

Вопросы:

Ответ:

1. Ваш предварительный диагноз?

Диагноз: Аденовирусная инфекция, средней степени тяжести, фарингоконъюнктивальная лихорадка, обструктивный бронхит, ДН Iст.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания (гипертермия до 38-39, беспокойство, снижение аппетита, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа), осмотра (состояние средней тяжести, гипертермия 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа, в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая, лимфоузлы тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные, в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в минуту), ОАК (лейкоцитоз)

3. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания у данного больного?

Синдром бронхообструкции

4. Оцените результаты общего анализа крови. Нуждается ли ребенок в дообследовании?

ОАК – лейкоцитоз

Дообследование:

• Повторный ОАМ, так как моча мутная, гиперстенурия

• Для уточнения этиологии заболевания – реакция непрямой гемадсорбции, ИФА, РИФ. Использовать один из методов.

5. Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии?

• Постельный режим

• Молочно-растительная диета

• С целью дезинтоксикации – частое дробное теплое питье

• Для купирования гипертермии выше 38.5 – парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки

• Промывать нос стерильным раствором морской воды 4-6 раз в день

• Иммуномодулирующая терапия – Кипферон 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раз в день 5 дней

• С целью лечения конъюнктивита – закапывать в конъюнктивальный мешок Офтальмоферон по 1 капле до 6–8 раз в день, по мере купирования воспалительного процесса уменьшить до 2–3 раз в день, до исчезновения симптомов заболевания.

В связи с наличием гнойного отделяемого из глаз, возможно применения капель Тобрекс по 1 капле каждые 4 часа

• С целью купирования бронхообструкции – ингаляции Беродуала 0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель). Дозу развести в изотоническом растворе натрия хлорида.

6. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании

Тонзиллофарингит, мезаденит, катар верхних дыхательных путей, диарея, кератоконъюнктивит, возможны серозные менингиты аденовирусной этиологии

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Мальчик 5 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. В динамике температура нормализовалась, однако, сохранялась выраженная слабость, боли в животе, тошнота. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день бо­лезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, самочувствие нарушено незначительно, активен, аппетит несколько снижен, боли в животе не беспокоят. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с жел­тушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 95 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л (референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x10¹² /л, Лейк -3,4x10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).

Вопросы:

Ответ:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Синдром Жильбера: встречается в подростковом и молодом возрасте.  Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Гемолитические желтухи: характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).

Острое респираторное заболевание: дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени  

Острая кишечная инфекция: дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия

Механические желтухи: повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром

Гепатиты при ряде инфекций (иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция): кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов

3. Оцените биох. анализ крови, общ. анализ крови.

ОАК – лейкопения, ускорена СОЭ

БХ крови – гипербилирубинемия, за счет прямой фракции, гиперферментемия, увеличение тимоловой пробы

4. Назначьте дообследование.

Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG: - ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG - ПЦР крови с определением РНК HAV

Возможно проведение УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки

5. Объясните причину темного цвета мочи.

Потемнение мочи связано с повышением в моче концентрации уробилина и желчных пигментов

6. Назначьте лечение.

• Режим полупостельный

• Диета – стол №5

• Дезинтоксикационная терапия – обильное частое дробное питье

• Энтеросорбенты – Полисорб 1 чайная ложка без горки на прием 3-4 раза в день

• Препараты УДХК – Урсофальк 15 мг/кг на весь период гиперферментемиии

• В периоде реконвалесценции желчегонные препараты – Хофитол по 1мл раствора, разведенного водой 3 раза в день. Курс 2-3 недели

6. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.

Текущая дезинфекция проводится 3% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина - экспозиция 60 мин.

Заключительная дезинфекция – проводится.

Мероприятия в отношении контактных лиц: за лицами, бывшими в контакте, устанавливается медицинское наблюдение на 35 дней. Детей и персонал дошкольных учреждений осматривают ежедневно. Обследование контактных лиц проводится по решению эпидемиолога (определяются активность АлАТ, маркеры гепатита А (анти-HAV IgM). Обследование может быть назначено при появлении в коллективе повышенного числа больных ОРВИ, особенно с увеличением размеров печени, наличием гепатолиенального синдрома и др.

6. Составьте план диспансерного наблюдения.

Диспансерный осмотр переболевших проводится не позже, чем через 1 месяц лечащим врачом. Если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней. Реконвалесценты с остаточными явлениями наблюдаются врачами КИЗов, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. При сохраняющихся изменениях клиниколабораторных показателей диспансерное наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков. В течение 6 месяцев запрещены профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.