Лечение (патогенетическое):

Препараты урсодеоксихолевой кислоты. Суточная доза зависит от массы тела и составляет 14± 2 мг на 1 кг массы тела. Первые три месяца прием препарата следует разделить на три приема. После улучшения печеночных показателей суточную дозу назначают один раз в сутки вечером. Применение препаратов УДХК может продолжаться неограниченно долго.

Основные механизмы действия УДХК следующие.

1. Антихолестатический. Подавляет секрецию токсических желчных кислот в желчь и всасывание их в подвздошной кишке, способствуя выведению их из организма.

2. Цитопротективный. Улучшает текучесть клеточных мембран гепатоцитов за счет своей гидрофильности, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений.

3. Иммуномодулирующий. Уменьшает экспрессию антигенов гистосовместимости, приводит к снижению синтеза иммунокомпетентного IgM на гепатоцитах и холангиоцитах, что предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов и уменьшает продукцию аутоантител, снижает иммунопатологические реакции.

4. Гипохолестеринемический. Снижает синтез холестерина в печени, уменьшает его секрецию в желчь и всасывание в кишечнике.

5. Антиапоптотический. Снижает концентрацию ионизированного Са2в холангиоцитах и подавляет высвобождение цитохрома С из митохондрий приводя к блокаде активации каспазы 9, и, как следствие, предотвращает апоптоз холангиоцитов и гепатоцитов.

6. Антифибротический. Снижает освобождение цитохрома С, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, участвующих в фиброгенезе, подавляет активность звездчатых клеток и перисинусоидального коллагенообразования.

Пациентке следует назначить УДХК (Урсофальк, Урсосан, Эксхол и др.) в суточной дозе 13 - 15 мг/кг. При неэффективности УДХК в стандартных дозах возможно их увеличение до 20-25 мг/ сутки. Лечение препаратом должно быть непрерывным (перерыв или прекращение терапии непременно ведет к рецидиву) и длительным (пожизненным). В качестве побочных эффектов возможно развитие кратковременной диареи (примерно в 2% случаев), не требующей прекращения лечения.

• качестве патогенетического средства в лечении больных ПБЦ применяется также адеметионин (S-аденозил-L-метионин). Торговое название Гептрал. Это биологически активное вещество в максимальной концентрации присутствует в печени, участвуя в процессах трансметилирования, транссульфидирования и полиаминирования. Адеметионин увеличивает текучесть клеточных мембран, повышает их защитные

свойства от цитотоксических воздействий желчных кислот, свободных радикалов и других токсических агентов. Вторым действием этого препарата является антидепрессивный эффект. Лечение адеметионином проводится в два этапа: 1) парентеральное введение в дозе 800 мг/сут в течение 2 нед, 2) прием препарата внутрь в дозе 1600 мг/сут в 2 приема на протяжении 1,5–2 мес.

Симптоматическое лечение

Для уменьшения кожного зуда у больных ПБЦ используют энтеросорбенты - энтеросгель. Препарат обладает адсорбирующим, обволакивающим и дезинтоксикационным действием. Суточная доза 45 г.

Применяют также индукторы микросомального окисления: фенобарбитал 50–150 мг/сут (однако его применение существенно ограничено выраженным седативным эффектом), рифампицин 300–400 мг/сут. Переносимость рифампицина неплохая, отмечается значительное снижение кожного зуда, у некоторых больных до полного исчезновения, но из-за развития существенных побочных эффектов (аплазия костного мозга) его применение у больных ПБЦ ограничено.

Учитывая наличие стеатореи, поносов в первую очередь следует ограничить потребление нейтрального жира с пищей до 40 г/сут, назначить ферментные препараты – панкреатин, содержащий активное вещество в кишечнорастворимых минимикросферах с высоким содержанием липазы (Креон, Эрмиталь, Микрозим, Пангрол). Пациентке следует назначить Креон 40000ЕД на основной прием пищи и Креон 25000 ЕД на завтрак и ужин.

Задача №5

Женщина 22 лет жалуется на боли в животе и диарею, которые беспокоят её в течение 7-ми лет. Боли спастические и локализуются в левом нижнем квадранте живота. Боли усиливаются перед дефекацией и стихают после опорожнения кишечника, испражнения от полуоформленных до жидких, послабления стула чаще возникают в первой половине дня, позывы на стул ургентные, недержание кала отсутствует. Ночной диареи не бывает. Стресс усиливает симптомы заболевания.

Впервые проблемы начались после поездки в Индию, в ходе которой у пациентки развилась диарея путешественников.

Не замужем, учится в медицинском институте. Живет с родителями. Наследственность не отягощена.

На предыдущих этапах проводились следующие исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы, антитела к тканевой трансглутаминазе, копрокультура, исследование кала на наличие яиц глистов и паразитов, на токсин C. difficile. Результаты всех тестов были отрицательными или соответствовали норме. При эндоскопическом исследовании толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки патологических изменений не обнаружено.

Для купирования диареи принимала лоперамид, мебеверин. Симптомы пациентки негативно сказываются на её работоспособности и качестве жизни в целом.

Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное, рост 170 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи нормальный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не деформированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. При пальпации живота – умеренная болезненность в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Кишечные шумы не усилены.

Ответ к задаче №5

Данная пациентка страдает классическим постинфекционным СРК с диареей

(абдоминальные боли тесно связаны с нарушением частоты дефекации и консистенцией стула).

• данном случае СРК развился на фоне инфекционного энтерита. Инфекция приводит к сенсибилизации энтеральной нервной системы в отношении нормальных стимулов, вероятно вследствие персистирующего слабо выраженного воспаления.

Отсутствие тревожных симптомов (кровь в кале, потеря веса, изменения лабораторных показателей: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.), начало заболевания в молодом возрасте, отсутствие ночной симптоматики, длительное «доброкачественное течение» дают возможность избежать дальнейшего обследования с целью исключения болезни Крона и микроскопического колита, опухолевого поражения кишечника.

Постинфекционным СРК обычно сочетается с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). Для диагностики СИБР в настоящее время используется водородный дыхательный тест. Данный тест относится к непрямым методам, применяется для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки.

Симптоматическая терапия, такими средствами как миотропные спазмолитики и антидиарейные средства являются недостаточными для лечения пациентки.

• практических руководствах по СРК рекомендуются спазмолитики различных групп: отилония бромид, тримебутин, пинаверия бромид, алверина цитрат, мебеверин, масло перечной мяты. Почти все они показали преимущество по сравнению с плацебо.

Спазмолитические препараты, применяемые при срк