Устойчивость вируса. Вирус малоустойчив во внешней среде и быстро инактивируется под действием солнечного света и высокой температуры. При 56°С инактивация наступает за 15 минут, при 60°С - через 5 минут, при 80-100°С – за 1-2 минуты. Низкие температуры консервируют вирус (при 0°С сохраняется в течение нескольких недель). Дезинфицирующие средства (растворы формальдегида, едкой щелочи, хлорной извести) в обычных концентрациях действуют на вирус губительно.
Антигенная структура. Возбудитель представлен одним антигенным вариантом. Выделяют “фиксированный” (virus fixe) и “уличный” вирусы. Антигены “фиксированного” и “уличного” типов идентичны. Вирионы вируса бешенства содержат гликопротеидный (поверхностный, наружный, V-комплекс) и нуклеокапсидный (внутренний, S-комплекс) антигены. Гликопротеидный растворимый V-антиген индуцирует образование вируснейтрализующих и антигемагглютинирующих антител и ответственен за формирование иммунитета. Нуклеокапсидный S-антиген является общим для всех представителей рода лиссавирусов и вызывает образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител.
Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно. Ежегодно свыше 10 млн. человек получают различные повреждения от животных и более 4 млн. человек получают специфическую антирабическую помощь. Ежегодно в мире умирает от бешенства 50000 человек, в РФ – 20-25 человек. Восприимчивость к бешенству всеобщая, заболевание встречается во все времена года. Бешенство - типичный зооноз; резервуаром возбудителя могут быть практически все млекопитающие (собаки, кошки, крупный рогатый скот, летучие мыши, лисы, волки, грызуны и др.). Основной путь передачи - через укус больного животного, также возможно проникновение возбудителя через повреждённые кожные покровы при ослюнении их больным животным. В слюне животных вирус появляется за несколько дней (за 2-10 дней) до начала клинических проявлений. Возможен аэрогенный механизм передачи вируса в пещерах, населенных летучими мышами, которые многомесячно могут выделять вирус бешенства со слюной. Иногда заболевание развивается при употреблении мяса больных животных или при трансплантации инфицированных тканей (например, роговицы глаза).
Выделяют два типа заболевания – дикое бешенство и городское бешенство. Источником инфекции в очагах дикого (природного) бешенства являются лисы, волки, енотовидные собаки, песцы, шакалы, грызуны, насекомоядные, плотоядные и кровососущие летучие мыши. Источником инфекции в очагах городского бешенства являются собаки и кошки. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные собаки (до 90% всех случаев).
Патогенез поражений. Со слюной больного животного вирус попадает при укусе в поврежденные наружные покровы. В месте входных ворот в миоцитах или в эпителиальных клетках базального слоя эпидермиса происходит первичное размножение вируса. После этого вирус проникает в нервные окончания. Затем вирус мигрирует центростремительно по аксоплазме периферических нервов в центральную нервную систему, где размножается в нейронах дорсальных ганглиев спинного, а затем и головного мозга, вызывая дегенерацию нейронов. В центральной нервной системе вирус накапливается в нейронах гиппокампа, ядер моста, мозжечка, лимбической системы и обонятельных луковиц. В цитоплазме нейронов мозга, чаще в гиппокампе, обнаруживаются тельца Бабеша-Негри. Клетки претерпевают дистрофические, воспалительные и дегенеративные изменения.
Затем вирус диссеминирует тем же путем, но в обратном направлении по центробежным нейронам по всему организму в различные ткани (включая слюнные железы). Уже за несколько дней до появления первых клинических признаков он может выделяться в окружающую среду через респираторный тракт, мочевыделительную систему, со слюной. В связи с богатой иннервацией слюнных желез титр вируса в слюне намного превышает его содержание в мозговой ткани. В крови вирус не обнаружен.
Клинические проявления. Различают следующие периоды заболевания: инкубационный период, продромальный период (стадию депрессии), период развившейся болезни (стадию возбуждения), период параличей.
Инкубационный период у человека при бешенстве - от 6 дней до 3 месяцев, иногда до года и более, что зависит от характера и локализации повреждения. Короткий инкубационный период отмечается при множественных укусах в голову, более продолжительный - при укусах в конечности.
Продромальный период характеризуется раздражительностью, бессонницей, нарушением чувствительности в области раны, недомоганием, страхом, беспокойством, тревогой. Первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: тянущие, ноющие боли, зуд, невралгические боли по ходу нервных стволов. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница.
Период развившейся болезни (стадия возбуждения) характеризуется затруднением глотания (сначала жидкой, а затем и твёрдой пищи), генерализованными судорогами, делирием и комой. Развиваются рефлекторная возбудимость, спазматические сокращения мышц глотки и гортани; дыхание шумное, судорожное. Присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации. Судороги усиливаются при попытке пить, при виде льющейся воды (гидрофобия), от дуновения ветра (аэрофобия), яркого света (фотофобия), шума (акустофобия) и при других воздействиях. Первый клинически выраженный приступ болезни (“пароксизм бешенства”) чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая и вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим. После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства.
Период параличей. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидрофобии и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. “Успокоение” продолжается 1-3 дня. Одновременно наступают вялость, апатия, гипертермия. Ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, появляются параличи мышц конечностей и черепно-мозговых нервов, дисфункции тазовых органов. Смерть наступает через 5-7 дней от начала болезни, как следствие паралича дыхательного и сосудистого центров.
Микробиологическая диагностика. Материал для исследования - слюна, кровь и секционный материал (ткани мозга и подчелюстных слюнных желёз). Для выделения и идентификации возбудителя применяют следующие методы:
- вирусоскопические исследования;
- биологические исследования;
- серологические методы.
Вирусоскопическое исследование. С помощью микроскопии окрашенных срезов или отпечатков выявляют в клетках коры полушарий, аммонова рога и мозжечка эозинофилъные тельца Бабеша-Негри. Срезы и отпечатки также используют для обнаружения антигенов вируса в этих тканях с помощью РИФ или РНИФ.
Биологическое исследование. При отрицательных результатах экспресс-метода ставят биопробу. Возбудитель выделяют путём внутримозгового заражения мышат и кроликов слюной больных людей или свежим секционным материалом. У животных развиваются параличи с летальным исходом, и в тканях мозга можно обнаружить тельца включений и антигены вируса в РИФ и РНИФ.
Метод флуоресцирующих антител (МФА) позволяет выявлять до 98% инфицированных образцов. МФА основан на микроскопическом исследовании в ультрафиолетовых лучах отпечатков, мазков и криоконсервированных срезов тканей, обработанных антирабическим глобулином, конъюгированным с флуоресцеин изотиоционатом.
В последнее время разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР). Вирус можно выявить в слюне, мазках-отпечатках с конъюнктивы глаза, кожных биоптатах или определить его присутствие в цереброспинальной жидкости, слюне, слезной жидкости.
Лечение. Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Первоначально раны или укусы обрабатывают антисептиками; места ослюнения обмывают мыльным раствором. Назначают симптоматическое и патогенетическое лечение для снижения возбудимости нервной системы, поддержания водно-электролитного баланса, дезинтоксикации, витаминотерапию. Затем проводят специфическую иммунопрофилактику. Методов терапии бешенства не существует. При появлении клинических симптомов спасти больных не удаётся. Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный, достоверных случаев выздоровления нет.
Профилактика. Проводят специфическую иммунопрофилактику антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином. Лицам, получившим множественные укусы или повреждения опасной локализации, предварительно вводят антирабический иммуноглобулин, а затем проводят курс вакцинации. Антитела после прививок появляются лишь через 3 недели. При ранениях неопасной локализации проводят только вакцинацию. Иммунитет сохраняется на протяжении года.
В настоящее время используют вакцины, изготовленные из ослабленного или убитого вируса, выращенного на нервных клетках in vivo, и культуральные вакцины из ослабленного вируса, полученные на клеточных культурах. Профилактика бешенства включает также контроль над заболеванием в природе и вакцинопрофилактику животных. Обязательную вакцинопрофилактику проводят в группах повышенного риска - звероловам, ветеринарам и др.
В нашей стране для профилактики бешенства у людей используются две вакцины: вакцину антирабическую культуральную очищенную инактивированную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ) и вакцину антирабическую культуральную инактивированную концентрированную очищенную сухую (КОКАВ). Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (штамм Внуково-32). Для пассивной иммунизации используют антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, который изготавливается из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной, а также антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий.
Тема: Вирус гепатита А. Вирус гепатита В. Характеристика. Патогенез и клиника вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика.
Гепатит А (болезнь Боткина) - инфекционное заболевание, характеризующееся поражением печени. Болезнь проявляется лихорадкой, интоксикацией, желтухой, склонно к эпидемическому распространению. Антропоноз. Вирус впервые выделил С. Фейнстоун (1973).
Таксономия. Вирус гепатита А включён в род Hepatovirus семейства Picornaviridae.
Морфология. Зрелые вирионы сферической формы имеют размер 25-30 нм. Геном образует несегментированная молекула плюс-РНК, окруженная капсидом. Геном имеет белок VPg. Нуклеокапсид организован по типу кубической симметрии; образован капсомерами, состоящими из четырёх белков (VP1-VP4). Суперкапсид отсутствует.
Репродукция. Вирус высвобождается из клеток путем экзоцитоза.
Эпидемиология. Резервуар возбудителя и источник инфекции - больной человек. Больной выделяет возбудитель с фекалиями со второй половины инкубационного периода (в течение 2-3 недель до начала желтушного периода) и в течение первых 3-5 суток желтушного периода. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы обихода). Пик заболеваемости приходится на позднюю осень или зиму. Преимущественно болеют дети в возрасте 4-15 лет. Возможны водные и пищевые эпидемические вспышки. Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснабжения, а также при низком гигиеническом уровне населения. После перенесённого заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.
Устойчивость. Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, при 21°С сохраняется несколько недель; при 60°С сохраняется в течение 12 часов, при кипячении погибает в течение 5 минут. Вирус хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде.
Патогенез поражений. Попадая в организм человека с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфатических узлах. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты (гепатотропизм вируса), куда вирус поступает через портальную вену. Репродукция вируса в цитоплазме клеток приводит к гибели гепатоцитов. Цитопатический эффект усиливают NК-клетки, активированные интерфероном, синтез которого индуцируется вирусом.
Клиника. Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около месяца. Начало острое: повышение температуры и явления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота). На 5-7 день развивается желтуха склер, кожных покровов. Клиническое течение заболевания в основном легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет чаще всего бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 недели. Хронические формы не развиваются.
Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 месяцев и имеют диагностическое значение. Позднее появляются IgG. Помимо гуморального в кишечнике развивается и местный иммунитет. У детей первого года жизни обнаруживаются антитела, полученные через плаценту от матери.
Принципы лабораторной диагностики. Материал для исследования – сыворотка крови и испражнения. Маркёры репликации вируса – антитела (IgM и IgG) к антигенам вируса гепатита А и вирусная РНК. Указанные маркёры определяют в ИФА и РИА.
Лечение. Средства специфической противовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое.
Профилактика. Разработанный сывороточный иммуноглобулин предупреждает развитие заболевания в течение 3 месяцев, а также значительно смягчает течение заболевания. Его применяют по эпидемическим показаниям для пассивной иммунизации лиц, направляющихся в эндемичные районы. Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют инактивированную культуральную концентрированную вакцину. Разработана также рекомбинантная генно-инженерная вакцина. Общие профилактические мероприятия направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.