Влияние тирозола, бисопролола и соталола на структуру и функцию щитовидной железы, липиды крови при сочетании субклинического тиреотоксикоза с фибрилляцией предсердий
Р.Ф. Рахматуллов, Л.В. Мельникова,
А.Ф. Рахматуллов, Ю.В. Щукин
Аннотация.
Актуальность и цели. Лечение фибрилляции предсердий при субклиническом тиреотоксикозе - одна из наиболее актуальных проблем кардиологии. Цель работы - изучить влияние тирозола, бисопролола, соталола, комбинации тирозола с бисопрололом и тирозола с соталолом на объем щитовидной железы, тиреоидные гормоны, липиды крови, количество симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий и частоту побочных проявлений при сочетании субклинического тиреотоксикоза со стабильной стенокардией напряжения.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 35 больных с симптомными пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании субклинического тиреотоксикоза со стабильной стенокардией напряжения. Исследуемым больным проводилась терапия тирозолом, бисопрололом, сотало- лом и их комбинаций под контролем объема щитовидной железы, тиреоидных гормонов, липидов крови.
Результаты. Установлено, что тирозол, сочетание бисопролола с тирозолом и соталола с тирозолом уменьшают объем щитовидной железы, увеличивают уровень тиреотропного гормона, сбалансировано распределяют уровень Т4св и Т3св в средних референсных значениях. Выявлено, что противоаритмическая эффективность соталола и сочетания соталола с тирозолом выше, чем бисопролола и сочетания бисопролола с тирозолом.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о высокой тиреостатической и антиаритмической эффективности комбинации тирозола с соталолом.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, субклинический тиреотоксикоз, стабильная стенокардия напряжения, тирозол, бисопролол, соталол.
Abstract
Influence of tyrosol, bisoprolol and sotalol on the structure and function of the thyroid gland, blood lipides in combining subclinical tyretoxoxia with fibrillation of precurdition
R. F. Rakhmatullov, L. V. Mel'nikova, A. F. Rakhmatullov, Yu. V. Shchukin
Background. Treatment of atrial fibrillation (AF) in subclinical thyrotoxicosis - is one of the most important problem of cardiology. The aim of the investigation - to study the effect of tyrosol, bisoprolol, sotalol, a combination of tyrosol with bisopro- lol and tyrosol with sotalol on the thyroid volume, thyroid hormones, blood lipids, the number of symptomatic paroxysms of AF, and the incidence of adverse events with the combination of subclinical thyrotoxicosis and coronary artery disease.
Materials and methods. The results of treatment of 35 patients with symptomatic paroxysms of AF with a combination of subclinical thyrotoxicosis with ischemic heart disease with tyrosol, bisoprolol, sotalol and their combinations under the control of the thyroid gland volume, thyroid hormones, blood lipids are analyzed.
Results. It was found that tyrosol, combination of bisoprolol with tyrosol and so- talol with tyrosol reduce thyroid volume, increase TSH level, balance of T4 free and T3 free levels in average reference values. It was revealed that the antiarrhythmic efficacy of sotalol and the combination of sotalol with tyrosol is higher than bi- soprolol and the combination of bisoprolol and tyrosol.
Conclusion. The results of the study show of the high thyrostatic and anti- arrhythmic efficacy of the combination of tyrosol with sotalol.
Key words: atrial fibrillation, subclinical thyrotoxicosis, coronary artery disease, tyrosol, bisoprolol, sotalol.
Введение
Во многих исследованиях, посвященных изучению влияния субклинического тиреотоксикоза (СТ) на кардиоваскулярную систему, описаны различные нарушения ритма сердца. Характерной аритмией, связанной с СТ, является фибрилляция предсердий (ФП). Возникновение ФП под влиянием гиперпродукции гормонов щитовидной железы связано с высокой возбудимостью, укорочением и дисперсией эффективного рефрактерного периода предсердий [7], увеличением плотности бета-рецепторов и нарушениями автономной иннервации сердца [8, 9]. В проблеме субклинического тиреотоксикоза наиболее трудным является ответ на вопрос целесообразности его лечения [10, 11]. Несмотря на противоречивые данные литературы, многие исследователи, изучающие субклинический тиреотоксикоз, указывают, что данную патологию необходимо лечить [12]. Чаще всего для предупреждения ФП при субклиническом тиреотоксикозе применяются тирозол, бета-блокаторы, соталол. Однако до сих пор нет единых взглядов на влияние тиреостатических и антиаритмических средств на структуру и функцию щитовидной железы, липидный спектр крови, частоту возникновения нарушений ритма сердца и побочные проявления у больных с симптомными пароксизмами ФП при сочетании субклинического тиреотоксикоза со стабильной стенокардией напряжения.
Цель исследования: изучить влияние тирозола, бисопролола, соталола, комбинации тирозола с бисопрололом и тирозола с соталолом на объем щитовидной железы, тиреоидные гормоны, липиды крови, количество симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий и частоту побочных проявлений при сочетании субклинического тиреотоксикоза со стабильной стенокардией напряжения.
Материалы и методы исследования
Обследованы 35 больных с частыми, документированными по электрокардиограмме (ЭКГ) симптомными пароксизмами ФП при сочетании субклинического тиреотоксикоза со стабильной стенокардией напряжения (ССН). Среди них было 17 мужчин и 18 женщин в возрасте от 35 до 57 лет (средний возраст - 53,8 ± 2,4 года). Оценка показателей объема и функции щитовидной железы проводилась в сравнении с группой контроля, в которую вошли 35 больных с пароксизмами ФП и субклиническим тиреотоксикозом без ССН. Работа проводилась в три этапа.
На первом этапе в результате иммунохимического скрининга функции щитовидной железы у 386 больных с пароксизмами ФП были выделены 35 (9,1 %) на фоне сочетания субклинического тиреотоксикоза и ССН первого и второго функционального класса (исследуемая группа) и 35 больных без стенокардии напряжения (группа контроля). Диагноз субклинического тиреотоксикоза выставляли при уровне ТТГ <0,1 мМЕ/л и нормальной концентрации свободных тиреоидных гормонов. ССН выявляли по анамнезу, клиническим и электрокардиографическим критериям. Больные ССН также получали базисную терапию антиагрегантами. Терапия статинами не проводилась. На этом же этапе в обеих группах больных проводилась консервативная терапия субклинического тиреотоксикоза тирозолом в среднесуточной дозировке 10-15 мг (в среднем 12,6 ± 1,4 мг), среднее время достижения эутиреоидного статуса составило 48,5 ± 2,6 дней.
На втором этапе на фоне продолжающейся терапии тирозолом последовательно оценивали эффективность бисопролола и соталола в суточной дозировке 2,5-5 мг (в среднем 3,8 ± 1,4 мг) и 40-80 мг (в среднем 75,6 ± 4,2 мг) соответственно. Лечение бисопрололом и соталолом проводили 8-10 дней, а период «отмывки» между исследуемыми препаратами составил 3-4 сут (6 периодов полувыведения препарата). За критерий эффективности проводимой терапии принимали уменьшение спонтанных пароксизмов тахикардии на 70 % и более или невозможность индуцирования устойчивого пароксизма тахикардии во время электрофизиологического (ЭФ) исследования сердца. На третьем этапе оценивали эффективность комбинации тирозола с бисопрололом и тирозола с соталолом в исследуемой группе больных и группе сравнения. Длительность последующего наблюдения составила от 6 месяцев до 2 лет. На каждом этапе было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, определение в крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоидных гормонов (свободный трийодтиронин - Т3св, свободный тироксин - Т4св), липидного профиля (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛИНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), расчет коэффициента атерогенности и суточное мониторирование ЭКГ. Концентрацию гормонов щитовидной железы определяли методом им- муноферментного анализа (ИФА). Для оценки динамики гормонального спектра использовался следующий референсный диапазон (РД) Т3св и Т4св: РД Т4св составил 11-26 пмоль/л, а РД Т3св - 2,6-6,3 пмоль/л. Нижний референсный индекс (РИ) Т4св (НРИ Т4св) составил 11-18,4 пмоль/л, а Т3св (НРИ Т3св) - 2,6-4,44 пмоль/л. Верхний РИ Т4св (ВРИ Т4св) составил 18,5-26 пмоль/л, а Т3св (ВРИ Т3св) - 4,45-6,3 пмоль/л.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 6.0. Из элементов описательной статистики определялись: среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, количество наблюдений - для количественных признаков, доли и проценты пациентов с тем или иным показателем - для качественных признаков. Все параметрические признаки представлены в виде средних значений со стандартным отклонением. Для сравнения средних показателей в группах в зависимости от нормальности распределения вариационных рядов использовали параметрические или непараметрические методы статистического анализа. Из параметрических методов для сравнения количественных признаков использовали парный двухвыборочный t-тест. Сравнение качественных (бинарных) признаков в группах с целью определения возможного влияния признака на событие осуществлялось в виде таблицы «2^2» и с помощью непараметрического критерия х2 с поправкой по Йетсу.
Результаты и обсуждение
Сравнительная характеристика влияния тирозола, бисопролола, сотало- ла, комбинации бисопролола с тирозолом и соталола с тирозолом на структуру и функцию щитовидной железы у больных с симптомными пароксизмами ФП на фоне сочетания ССН с субклиническим тиреотоксикозом представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, терапия тирозолом вызывает уменьшение объема щитовидной железы (ОЩЖ) у женщин на 20,4 % (р = 0,009), у мужчин - на 16,6 % (р = 0,027); а комбинация бисопролола с тирозолом - на 23,3 % (р = 0,005) и 22,1 % (р = 0,007); соталола с тирозолом - на 25,6 % (р = 0,0013) и 25,1 % (р = 0,002) соответственно. Уровень ТТГ в результате терапии тирозолом увеличился до нормального референсного диапазона - с 0,045 ± 0,003 мЕД/л до 1,38 ± 0,077 мЕД/л (р < 0,001), при комбинации бисопролола с тирозолом - с 0,045 ± 0,003 мЕД/л до 1,76 ± 0,11 мЕД/л (р < 0,001) и соталола с тирозолом - с 0,045 ± ± 0,004 мЕД/л до 1,91 ± 0,11 мЕД/л (р < 0,001). Уровень Т4св на фоне терапии тирозолом уменьшался на 19,4 % (р = 0,0068), при сочетании бисопролола с тирозолом - на 19,9 % (р = 0,004), соталола с тирозолом - на 18,9 % (р = 0,010); а уровень Т3св - на 21,7 % (р = 0,0073), 22,9 % (р = 0,006) и 25,2 % (р = 0,002) соответственно. Влияние тирозола, бисопролола, соталола, комбинации бисопролола с тирозолом и соталола с тирозолом на количество пациентов с верхним и нижним референсным интервалом Т4св и Т3св представлено в табл. 2.
На фоне терапии тирозолом выявлено (табл. 2) уменьшение количества больных с верхним референсным интервалом Т4св с 27 до 18 и увеличение количества больных с нижним референсным интервалом с 8 до 17 (%2 = 5,04, р = 0,0248). Комбинированная терапия бисопролола с тирозолом сопровождалась уменьшением количества больных с верхним референсным интервалом Т4св с 27 до 17 и увеличением с нижним референсным диапазоном с 8 до 18 (х2 = 6,12, р = 0,0134). Проводимая терапия соталолом в комбинации с ти- розолом вызвала уменьшение количества больных с верхним референсным интервалом с 27 до 16 и увеличение количества больных с нижним референсным интервалом с 8 до 19 (%2 = 7,3, р = 0,0069) (рис. 1).
Рис. 1. Влияние тирозола, бисопролола, соталола, сочетания бисопролола с тирозолом и сочетания соталола с тирозолом на количество больных с верхним и нижним референсным интервалом Т3св и Т4св
Примечание: Т - тирозол; Б - бисопролол; С - соталол; Б + Т - сочетание бисопролола с тирозолом; С + Т - сочетание соталола с тирозолом.
Аналогичные данные были получены при анализе Т3св (табл. 2). На фоне терапии тирозолом происходило уменьшение количества больных с верхним референсным интервалом Т3св с 27 до 17 и увеличение количества больных с нижним референсным интервалом с 8 до 18 (%2 = 6,12, р = 0,0134). Вместе с этим при комбинированной терапии бисопрололом и тирозолом наблюдалось уменьшение количества больных с верхним референсным интервалом Т3св с 26 до 15 и увеличение количества больных с нижним референсным интервалом с 8 до 20 (%2 = 7,3, p = 0,0069). Проводимая терапия соталолом и тирозолом вызвала уменьшение количества больных с верхним референсным интервалом с 26 до 14 и увеличение количества больных с нижним референсным интервалом с 8 до 21 (%2 = 6,95, p = 0,0016) (рис. 1). Специального обсуждения заслуживает исследование влияния ССН на объем щитовидной железы, уровень Т4св и Т3св.
Для оценки влияния ССН на структуру и функцию щитовидной железы мы проводили сравнительную оценку объема щитовидной железы и уровня Т4св и Т3св у больных с пароксизмами ФП на фоне субклинического тиреотоксикоза (группа контроля) и при сочетании ССН с субклиническим тиреотоксикозом (исследуемая группа) (рис. 2). Детальный сравнительный анализ показал, что сочетание ССН с субклиническим тиреотоксикозом не оказывает влияния на объем и функцию щитовидной железы (рис. 2). При анализе влияния тирозола, бисопролола, соталола, сочетания бисопролола с тирозолом и сочетания соталола с тирозолом на структуру и функцию щитовидной железы обращало на себя внимание то, что ССН также не оказывает влияния на объем щитовидной железы и уровень Т4св и Т3св.
Фибрилляция предсердий продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной кардиологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ФП, остается ряд нерешенных вопросов. Так, в настоящее время остается неизученным влияние тиреостатических и антиаритмических средств на липидный профиль у больных с симптомными пароксизмами ФП на фоне сочетания ССН с субклиническим тиреотоксикозом.
Рис. 2. Объем щитовидной железы, уровень Т3св и Т4св у больных с пароксизмами ФП на фоне субклинического тиреотоксикоза и при сочетании субклинического тиреотоксикоза с ССН