Статья: Суицидальное и парасуицидальное рискованное поведение среди высокообразованной молодежи: дихотомия формирования и дифференцированные возможности когнитивно-поведенческой копинг-терапии

После анализа по вариантам в каждой группе был проведён кластерный анализ по случаям с отнесением каждого пациента к 1 или 2 кластеру. Данная процедура позволила провести сравнительный анализ микросоциальных характеристик, когнитивного и копинг стиля между кластерами в каждой группе, по результатам которого было обосновано дифференцирование психотерапии.

Таблица 2 Варианты формирования наркотической зависимости с позиций обнаруженной патопсихологической и психопатологической симптоматики

При алкогольной зависимости (табл. 1) стеничный кластер (рискованность) сопряжён с агрессивностью и вегетативными нарушениями. Проявления психопатизации обнаруживаются в направленности сферы интересов - увеселительные заведения (в 14,3% случаев, %²=4,03; df=1; р=0,0447); деньги (21,4%, х²=6,24; df=1; р=0,0125); времяпрепровождение с потреблением психоактивных веществ (14,3%, %²=4,03; df=1; р=0,0447), и преобладании алкогольной мотивировки гиперактивации (75,0% случаев). Для специфики психотерапевтического компонента вмешательств имеют ведущее значение ИКУ нарушенного баланса рискованности (неоправданность риска в 51,9% случаев при 12,5% у представителей гипостеничного кластера, %²=10,12; df=2; р=0,0063) и неадаптивности модуля копинга М4 (эмоционального реагирования) - 62,5% при 25,0% в гипостеничном кластере, %²=7,49; а^2; p=0,0236.

Гипостеничный кластер (повышенного суицидального риска) отличается более частым использованием гедонистической мотивировки алкоголизаций (неумением получать неаддиктивное удовольствие, 94,1% случаев), высокой распространённостью ИКУ оценочного дихотомического мышления (52,9% при 25,0% в стеничном кластере, х²=8,42; df=2; p=0,0149), неадаптивностью модуля М5 (прогноза) - с преобладанием пессимистического вектора в 56,3% случаев при 16,7% в стеничном кластере, Х²=7,49; df=2; p=0,0236.

Таблица 3 Варианты формирования тревожно-депрессивных расстройств с позиций обнаруженной патопсихологической и психопатологической симптоматики

При наркотической зависимости (табл. 2) стеничный кластер сопряжён с виртуальной и алкогольной аддикцией. Представители кластера воспитывались сравнительно чаще в условиях потворствующей гиперопеки (42,1%), и чаще характеризуются высоким уровнем социально-психологической адаптации (42,1% случаев при 13,3% в гипостеничном кластере, х²=7,98; df=2; р=0,0185). Когнитивная иррациональность ожидаемо проявляется в ИКУ нарушения баланса рискованности (в сторону неоправданности риска - 76,0% при 33,3% во втором кластере, х²=9,55; df=2; p=0,0085), копинг-стиль сравнительно адаптивен (с высокой выраженностью разрешающего копинга в 50,0% случаев vs. 8,3%, х²=8,96; df=2; р=0,0113), что может быть использовано как ресурс копинг-профилактики.

Гипостеничный кластер (суицидальность) связан с вегетативными нарушениями и агрессивностью - в отличие от алкогольной зависимости. Воспитание данных пациентов сравнительно чаще происходило в условиях гипоопеки (13,3%) и бессистемных (40,0%, х²=8,89; df=4; р=0,0422). В развитии психических и поведенческих расстройств в данном случае установлена значимая роль хронических психотравмирующих ситуаций (наличие, при различной степени субъективной значимости, в 86,7% случаев vs. 47,4% в первом кластере, х²=7,34; df=2; p=0,0255). Кластер характеризуется низкой адаптацией. В клинической картине межкластерные различия проявляются высокими уровнями распространённости тревоги (100% vs. 31,6%, х²=16,62; df=1; р=0,00005) и депрессии (60,0% vs. 21,1%, х²=5,38; p=0,0203), а также их выраженности, за счёт личностной тревожности, по методике Спилбергера-Ханина (52 (48; 63) балла vs. 39 (34; 44) баллов, Z=- 3,94, p=0,0001), и когнитивно-аффективного компонента C-A шкалы депрессии Бека (15 (9; 19) баллов vs. 5 (3; 8) баллов, Z=-3,74, p=0,0002), соответственно. Особенностями вмешательства являются акцент на ИКУ низкой фрустрационной толерантности (выражена у 80,0% представителей кластера vs. 10,5%, Х²=16,71; df=2; р=0,0002) и внешнего локуса контроля (58,3% vs. 15,4%, х²=7,25; df=2; р=0,0267), переориентация с избегающего (высокая выраженность в 66,7% случаев vs. 14,3%, Х²=8,68; df=2; р=0,0130) на разрешающий ко- пинг, углублённая работа с модулем М5 (прогноз) - пессимистический вектор преобладает в 72,7% случаев vs. 12,5%, х²= 11,19; df=2; p=0,0037.

В группе пациентов с тревожнодепрессивными расстройствами (табл. 3) кластеры пациентов имеют достаточно типичные стеничные и гипостеничные характеристики. Стеничный кластер (на основе рискованности) сопряжён со всеми видами химических и нехимических аддикций (табакокурение, алкоголизация, наркотизация, виртуальная аддик- ция). Предсказуемо более выражена ИКУ нарушенного баланса рискованности (в сторону неоправданности риска в 42,9% случаев уэ. 8,0%, %²=8,43; df=2; р=0,0148). Сравнительно неадаптивен модуль М4 (эмоциональное реагирование) - 66,7% уэ. 32,0%, %²=7,01; df=2; р=0,0301.

Пациенты гипостеничного кластера (суицидальный риск) чаще имеют в анамнезе хронические психотравмирующие ситуации (73,1%). Характерной микросоциальной особенностью в данном случае выступает отсутствие семейной или регулярной сексуальной жизни, со сравнительным преобладанием отсутствия сексуального партнера (57,1% уэ. 27,8%) и случайных связей (9,5% уэ. 0%), %²=8,04; df=4; р=0,0451. Когнитивная иррациональность связана в большей степени с ИКУ низкой фрустрационной толерантности (высокая выраженность в 53,8% случаев уэ. 14,3%, %²=8,87; df=2; р=0,0119). Копинг-стиль - избегающий (52,0% уэ. 19,0%, х²=7,11; df=2; р=0,0286), с неадаптивностью модуля М9 (поддержка), в 36,0% случаев, при %²=9,40; df=2; р=0,0091. В клинической картине сравнительно сильнее выражены тревога (за счёт личностной тревожности - 57 (48; 62) баллов уэ. 48 (47; 51) баллов, Z=-2,76; p=0,0057), и депрессия (за счет когнитивно-аффективного компонента C-A шкалы депрессии Бека - 10 (7,5; 12) баллов уэ. 4,5 (2; 7) баллов, 2=-3,77; р=0,0002).

Таким образом, с позиций выявленной симптоматики и направленности аутоагрессии, при дифференцировании психотерапевтического компонента вмешательств достаточно важным является учёт микросоциальных факторов: сферы преобладающих интересов, включающей посещение ночных клубов и потребление ПАВ (актуально для алкогольной зависимости по варианту рискованности); условий воспитания в виде потворствующей гиперопеки (формирование наркотической зависимости по варианту рискованности), гипоопеки и бессистемных (наркотическая зависимость, вариант суицидальности); наличия хронических психотравмирующих ситуаций и отсутствия постоянного сексуального партнера (тревожнодепрессивные расстройства, вариант суици-дальности). Также, важно учитывать разный уровень социально-психологической адаптации - сравнительно высокий при варианте рискованности и сниженный - при варианте суици-дальности.

Стеничный вариант, на основе рискованности, стабильно сопряжен с виртуальной и химическими аддикциями, за исключением табакокурения, которое не сопряжено со стенич- ным вариантом при зависимостях, но входит в данный кластер при тревожно-депрессивных расстройствах. При алкогольной зависимости в кластер входят также вегетативные нарушения и агрессивность. Когнитивные вмешательства подразумевают в первую очередь работу с ИКУ нарушенного баланса рискованности, коррекция неадаптивного копинга - работу с модулем М4 (эмоциональное реагирование).

Гипостеничный вариант, на основе суицидальности, включает в себя основной комплекс психопатологических симптомов, нарушений социального функционирования и соматических проявлений, включая вегетативные нарушения и агрессивность при наркотической зависимости и тревожно-депрессивных расстройствах. При зависимостях с данной симптоматикой сопряжено табакокурение. Когнитивноповеденческая копинг-терапияа направлена, прежде всего, на работу с ИКУ низкой фруст- рационной толерантности, оценочного дихотомического мышления, внешнего локуса контроля и модулями копинга М5 (прогноз), обычно в сочетании с избегающим копингом, и М9 (поддержка).

Сформулированное ранее [25] положение о разных вариантах формирования аддиктивных и непсихотических тревожно-депрессивных расстройств (стеничном и гипостеничном), по нашему мнению, нашло подтверждение в данном исследовании. Наряду с выделением общих базовых психологических механизмов формирования аддиктивных и непсихотических тревожно - депрессивных расстройств, выделены характеристики, предположительно разделяющие данные процессы: табакокурение, вегетативные проявления и агрессивность как симптомы.

Участниками апробации дифференцированной программы на базе направленности аутоагрессии стали 79 пациентов; из них с алкогольной зависимостью - 34 (43,0%); с наркотической зависимостью - 10 (12,7%), с тревожно-депрессивными расстройствами - 35 (44,3%). Поскольку пациенты включались в программу по мере поступления, кластеризации по случаям не проводилось, и отнесение каждого пациента к определенному варианту программы производилось на основании выявленных или не выявленных склонности к риску и наличия суицидальных мыслей. Дифференцированные варианты программы применены к 41,8% участников (21,5% - стеничный вариант, 20,3% - гипостеничный). У 55,7% не выявлены проявлений аутоагрессии, в 2,5% случаев аутоагресивность носила смешанный характер.

От результатов общей недифференцированной программы статистически значимо отличались показатели:

- комплаентность (78,5%, х²=7,07; Ј=1; р=0,008),

- употребление наркотиков (81,0%, %²=6,97; аг=1; р=0,009),

- тревога (65,1%, х²=4,79; ёЈ=1; р=0,029),

- депрессия (65,4%, х²=4,25; ёЈ=1; р=0,040),

- рискованное поведение (63,2%, х²=4,59; аг=1; р=0,033),

- когнитивный стиль (47,8%, х²=10,32; аг=1; р=0,002).

Доказанная эффективность программы в отношении редуцирования суицидальных мыслей (отсутствие симптома в течение контрольного периода) - 83,3%; при этом 16,7% - неявка на контрольную точку. Остальные результаты (употребление алкоголя, социально - психологическая адаптация, противоправное поведение, копинг-стиль) были статистически сопоставимы с результатами общей программы.

когнитивно-поведенческий аутоагрессия расстройство

Заключение

Проведённый с использованием методов многомерной статистики комплексный анализ клинических, психологических, социальных и поведенческих проявлений в картине аддиктивных и непсихотических тревожно - депрессивных расстройств позволил разделить клинические группы пациентов на два кластера, характеризующиеся специфическим деструктивным аутоагрессивным поведением: 1 кластер - со склонностью к парасуицидальному рискованному поведению, 2 кластер - со склонностью к суицидальному поведению. Каждый выделенный кластер имел несколько параметров, значимых для формирования данного варианта аутоагрессивного поведения (нарушенный баланс рискованности в сторону неоправданного риска, неадаптивное эмоциональное реагирование на стресс, низкий самоконтроль при общей склонности к разрешающему копингу в 1 кластере; оценочное дихотомическое мышление, низкая фрустрационная толерантность, внешний локус контроля, склонность к пессимистичному прогнозу, изоляции в стрессовых ситуациях, общий избегающий стиль копинга - во 2 кластере). Выделенные ключевые различия послужили основой для разработки и использования дифференцированных психотерапевтических интервенций. Использование предложенной дифференцированной и индивидуализированной (исходя из персональных данных) психотерапии показало, что даже кратковременное применение методики значительно повышает адаптационные возможности пациентов, прежде всего за счёт повышения комплаентности и рационализации когнитивного стиля.