Статья: Суицидальное и парасуицидальное рискованное поведение среди высокообразованной молодежи: дихотомия формирования и дифференцированные возможности когнитивно-поведенческой копинг-терапии

Суицидальное и парасуицидальное рискованное поведение среди высокообразованной молодежи: дихотомия формирования и дифференцированные возможности когнитивно-поведенческой копинг-терапии

Н.А. Бохан, ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»; И.В. Воеводин, НИИ психического здоровья; А.И. Мандель, ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет»; А.Ф. Аболонин ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»

Цель исследования: обоснование и оценка эффективности программы когнитивно-поведенческой копинг-терапии аддиктивных и непсихотических тревожно-депрессивных расстройств, дифференцированной на базе направленности аутоагрессии, в сравнении с общей (недифференцированной) программой. Материалы и методы: обоснование методики проведено на группе пациентов 18-35 лет (127 обследованных, из них с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя - 45, вследствие употребления наркотиков - 34, с непсихотическим тревожно-депрессивными расстройствами - 48). В апробации методики приняли участие 79 пациентов аналогичных клинических групп (34, 10 и 35 человек соответственно). Применены клинико-психопатологический, психометрический, клинико-динамический и статистический методы.

Результаты: методом кластерного анализа пациенты были разделены на две группы: 1 кластер - с аутоагрессивностью в виде склонности к парасуицидальному рискованному поведению (стеничное реагирование), 2 кластер - с аутоагрессивностью в виде склонности к суицидальности (гипостеничное реагирование). Выделенные группы различались по когнитивному стилю (нарушенный баланс рискованности в сторону неоправданного риска в 1 кластере; оценочное дихотомическое мышление, низкая фрустрационная толерантность и внешний локус контроля - во 2 кластере) и копинг-стилю (неадаптивное эмоциональное реагирование на стресс, низкий самоконтроль при общей склонности к разрешающему копингу - в 1 кластере и склонность к пессимистичному прогнозированию, изоляции в стрессовых ситуациях, избегающему копингу - во 2 кластере).

Рассмотрены микросоциальные, психологические и клинические особенности кластеров в каждой клинической группе. Данные различия легли в основу дифференцированных психотерапевтических вмешательств. В результате применения дифференцированной программы удалось добиться повышения комплаенса (с 60,6 до 78,5%) и улучшения показателей в отношении эффективности отказа от потребления наркотиков (с 47,1 до 81,0%), редуцирования тревоги (с 47,4 до 65,1%) и депрессии (с 42,2 до 65,4%), отказа от рискованного поведения (с 38,5 до 63,2%), а также рационализации когнитивного стиля (с 24,0 до 47,8%), по сравнению с результатами общей недифференцированной программы. Заключение: методика дифференцирования когнитивно-поведенческой копинг-терапии на базе направленности аутоагрессии повышает эффективность вмешательств при аддиктивных и непсихотических тревожно-депрессивных расстройствах.

Ключевые слова: аутоагрессивность, парасуицидальное рискованное поведение, суицидальные мысли, аддиктивные расстройства, тревожно-депрессивные расстройства, когнитивно-поведенческая терапия, копинг

Abstract

Suicidal and parasuicidal risk-taking behaviour among the highly educated young people: dichotomy of forming and differentiated abilities of cognitive-behavioural coping-therapy

N.A. Bokhan Siberian State Medical University; 1.V. Voevodin, National Research Tomsk State University; A.I. Mandel, A.F. Abolonin; Mental Health Research Institute

The study aims to substantiate and evaluate the effectiveness of the cognitive-behavioural coping-therapy program of addictive and non-psychotic anxiety and depressive disorders, differentiated on the basis of the orientation of autoaggression, in comparison with the general (undifferentiated) program. Materials and methods: substantiation of the method was carried out in a group of patients aged 18-35 years (127 surveyed patients, including: alcohol related disorders - 45, cannabis related disorders - 34, non-psychotic anxiety and depressive disorders - 48). 79 patients of similar clinical groups (34, 10 and 35 respectively) took part in approbation of the method. Applied methods: clinical and psychopathological, psychometric, clinical and dynamic, and statistical.

Results: by cluster analysis, the patients were divided into two groups: Cluster 1 - autoaggressive in the propensity to parasuicidal risky behaviour, Cluster 2 - autoaggressive in the form of inclination to suicidality. Identified groups differed in cognitive style (the disturbed balance of the risk in the direction of excessive risk taking in Cluster 1; estimated dichotomous thinking, low frustration tolerance and external locus of control in Cluster 2) and coping style (inadequate emotional response to stress, low selfcontrol with a general tendency to resolving coping in Cluster 1 and a tendency to pessimistic forecasting, isolation in stressful situations, avoiding coping in Cluster 2). Microsocial, psychological and clinical features of clusters in each clinical group are considered.

These differences formed the basis of differentiated psychotherapeutic interventions. As a result of application of the differentiated program, it was succeeded to achieve increase of compliance (from 60.6% to 78.5%) and improvement of indicators concerning efficiency of refusal of drug use (from 47.1% to 81.0%), reduction of anxiety (from 47.4% to 65.1%), reduction of depression (from 42.2% to 65.4%), refusal of risky behavior (from 38.5% to 63.2%), and rationalization of cognitive style (from 24.0% to 47.8%), in comparison with results of the general undifferentiated program. Conclusion: the method of differentiation of cognitive-behavioural coping-therapy which based on the orientation of autoaggression increases the effectiveness of interventions in addictive and non- psychotic anxiety and depressive disorders.

Keywords: autoaggression, risk-taking behaviour, suicidal thoughts, addictive disorders, anxiety and depressive disorders, cognitive-behavioural therapy, coping

Вопросы изучения феномена рискованности, как проявления аутоагрессии (аутодеструкции, парасуицидальности), чаще рассматриваются в психолого-педагогической научной литературе и в меньшей степени находят отражение в литературе медицинской [1]. Указывается, что рискованность, как черта характера, связана с активностью, инициативностью, лёгкостью установления контактов - и, соответственно, со вступлением в сомнительные мероприятия [2], в том числе потребление психоактивных веществ [3]. Среди психологических особенностей лиц, склонных к риску, описываются как неадаптивные характеристики (например, рискованное поведение рассматривается как ответная реакция на неконтролируемый стресс) [4], так и достаточно адаптивные - независимость, практичность, высокая самооценка [5]. В целом, изучение и превенция рискованного поведения, как одного из специфических проявлений аутодеструкции, является актуальной задачей [6].

Другой распространённой и более изученной в медицинском аспекте формой молодёжной аутодеструктивности выступает суицидальное поведение. При этом Д.Ф. Хритинин с соавт. [7] рассматривают молодёжный студенческий контингент, как группу повышенного риска по суицидальному поведению. К подобным выводам приходят и другие авторы, указывая, что серьёзной проблемой студенческой дезадаптации является её суицидальная направленность [8, 9]. По данным Н.А. Бохана с соавт. [10], проблема актуальна в психиатрической и наркологической практике, при этом пациенты далеко не всегда самостоятельно сообщают о наличии суицидальных мыслей. Для повышения выявляемости суицидальных мыслей у пациентов с зависимостями рекомендуется учитывать комплекс факторов, сопряжённых с суицидальностью - прогредиентность расстройства, тяжесть аффективных проявлений, мотивы потребления и др. [11, 12]. Указывается на необходимость использования специальных клинических опросников для оценки уровня суицидального риска [13].

Депрессивность и суицидальность рассматривает в качестве одного из факторов наркотизации и указывает на взаимосвязь суицидального и аддиктивного поведения, как важный патогенетический аспект [14]. Наличие суицидальных мыслей у пациентов с зависимостями связано со специфическими психологическими особенностями [15, 16, 17], определяющими своеобразную клинику основного заболевания, в том числе проявляющуюся в виде несуицидальных аутодеструктивных актов [18].

Таким образом, аутоагрессивное поведение, как проявление поведения деструктивного, тесно связано с личностными особенностями и может иметь важное значение в этиопатогенезе зависимостей и непсихотических тревожнодепрессивных расстройств [19]. Следует отметить, что устоявшиеся представления о деструктивном и аутодеструктивном поведении молодежи как следствии семейного и социального неблагополучия, нуждаются в пересмотре. В данное поведение втягивается всё больше детей из благополучных семей, с академическими успехами, достаточно социально адаптированных [20]. Для работы с данным контингентом необходимо разрабатывать принципиально новые модели вмешательств - во взаимосвязи как с аддиктивными [21, 22], так и с тревожно-депрессивными расстройствами [23].

По результатам изучения взаимосвязи иррациональных когнитивных установок (ИКУ) и копинг-поведения молодежи в Научно-исследовательского института психического здоровья Томского НИМЦ РАН была обоснована и разработана программа когнитивноповеденческой копинг-терапии (КПК-терапии) аддиктивных и непсихотических тревожнодепрессивных расстройств [24]. Апробация программы на трёх группах пациентов в возрасте от 18 до 35 лет (алкогольная зависимость, наркотическая зависимость, тревожнодепрессивные расстройства) показала следующие результаты. Общая комплаентность (явка на контрольную точку) составила 60,6%. Из выявленной на момент первичного обследования симптоматики в результате КПК-терапии удалось добиться (как «отсутствие подтвержденного положительного результата» трактовались и случаи неявки на контрольную точку):

— стойкой ремиссии в отношении злоупотребления алкоголем (при наличии зависимости и без зависимости, но с соответствием критериям употребления с вредными последствиями) - 50,9% случаев;

— стойкой ремиссии в отношении употребления наркотиков (синтетических каннабинои- дов) - 47,1%;

— редуцирования тревожной симптоматики (нормализация показателей по шкалам HADS, Спилбергера-Ханина) - 47,4%;

— редуцирования депрессивной симптоматики (нормализация показателей по шкалам HADS, шкала депрессии Бека) - 42,2%;

— повышения уровня социально - психологической адаптации (по шкале SASS) - 14,7%;

— отказ от рискованного поведения - 38,5%;

— прекращение противоправного поведения - 50,0%;

— повышение рациональности когнитивного стиля (по опроснику Personal Beliefs Test с приложением НИИ психического здоровья) - 24,0%;

— повышение адаптивности копинг-стиля (по опроснику Амирхана) - 25,3%.

На следующем этапе работы была поставлена задача повышения эффективности психотерапевтического компонента вмешательств, за счет его дифференцирования, придания адресности. В качестве одного из оснований для дифференцирования может служить такая характеристика, как аутоагрессивность, проявляющаяся в нарушениях социального функционирования и в выявленных у пациентов психопатологических симптомах. Проявления аутоагрессивности достаточно многообразны, при этом противоположными проявлениями аутоагрессивности и, соответственно, основанием для дифференцированного подхода могут выступать склонность к рискованному поведению (рискованность) и суицидальность (прежде всего, в виде наличия у пациентов суицидальных мыслей) [25].

Цель исследования: обоснование и оценка эффективности программы когнитивно-поведенческой копинг-терапии аддиктивных и непсихотических тревожно-депрессивных расстройств, дифференцированной на базе направленности аутоагрессии, в сравнении с общей программой.

Материалы и методы

Обоснование методики проведено на клинической группе из 127 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, средний возраст на момент обследования 24 (20; 30) года; из них мужского пола 60 (47,2%), женского пола - 67 (52,8%). Пациенты с алкогольной зависимостью и употреблением алкоголя с вредными последствиями (F10.2 и F10.1) - 45 (35,4%) наблюдений, пациенты с наркотической зависимостью и употреблением с вредными последствиями, синтетические каннабиноиды (F12.2 и F12.1) - 34 (26,8%), пациенты с непсихотическими тревожно-депрессивными расстройствами ^4х, исключая F44) - 48 (37,8%).

В апробации разработанной дифференцированной программы приняли участие 79 пациентов в возрасте от 19 до 35 лет, средний возраст на момент обследования 26 (21; 32) лет; из них мужского пола - 37 (46,8%), женского пола 42 (53,2%); с алкогольной зависимостью - 34 (43,0%); с наркотической зависимостью - 10 (12,7%), с тревожно-депрессивными расстройствами - 35 (44,3%).

В контрольной точке были оценены 10 показателей (комплаенс, употребление алкоголя, употребление наркотиков, тревога, депрессия, социально-психологическая адаптация, рискованное поведение, противоправное поведение, когнитивный стиль, копинг-стиль).

В исследовании использованы методы:

- клинико-психопатологический (в соответствие с Картой стандартизированного описания пациента НИИ психического здоровья, адаптированной к задачам исследования);

- психометрический (оценка тревожной и депрессивной симптоматики - шкалы HADS, Спилбергера-Ханина, депрессии Бека; оценка когнитивного стиля - опросник Personal Beliefs Test с приложением НИИ психического здоровья; оценка копинг-стиля - методики E.Heim в интерпретации НИИ психического здоровья [24] и J.Amirkhan);

- клинико-динамический (оценка симптоматики в динамике);

- статистический (кластерный анализ по k- среднему, кластеризация по вариантам и по случаям, сравнительный анализ - критерий %², тест Манна-Уитни).

Результаты и обсуждение

В каждой группе был проведён кластерный анализ оцененных в баллах нарушений социального функционирования (рискованное поведение, агрессивность, коммуникативные нарушения, тягостное одиночество), нехимических (гаджет) аддикций, химических аддикций (употребление табака, алкоголя и наркотиков), психопатологических симптомов (гипотимия, астения, диссомния, дисфорические и обсессивные проявления, суицидальные мысли), со- мато-вегетативных проявлений.

Результаты проведённого кластерного анализа по вариантам представлены в таблицах. Как видно из полученных данных, во всех трёх случаях (при алкогольной, наркотической зависимости и тревожно-депрессивных расстройствах) рискованное поведение и суицидальные мысли относятся к разным кластерам, что, по нашему мнению, свидетельствует о возможности использования различной направленности аутоагрессии (сопряжённой со стеничным реагированием, в виде рискованности, либо с гипостеничным реагированием, в виде суицидальности) для дифференцирования психотерапевтического компонента вмешательств.

Таблица 1 Варианты формирования алкогольной зависимости с позиций, обнаруженной патопсихологической и психопатологической симптоматики