Наш опыт выполнения ССДР ПЖ пациентам с НЭО ПЖ можно считать успешным. Высокий уровень технического оснащения центра и опытность хирургов позволили достичь показательных результатов, которые можно считать одними из первых в отечественной хирургической онкологии. Показатели времени оперативного вмешательства, кровопотери и средней продолжительности пребывания в стационаре коррелируют с данными из авторитетных иностранных источников. Единственный случай интраоперационного кровотечения при лапароскопической ССДР ПЖ мы можем считать следствием сложной архитектоники сосудов поджелудочной железы, и данное осложнение не является казуистичным. Все 8 пациентов были прооперированы с сохранением сосудов селезенки, и только в одном случае вследствие интраоперационного кровотечения было решено селезеночные сосуды перевязать и продолжить ССДР ПЖ в модификации Warshaw. Следует отметить, что такие ситуации уже описывались в литературе с указанием на то, что хотя при технике Warshaw процент послеоперационных осложнений выше, но она является методом выбора при развитии кровотечения. В нашем случае у пациента ишемического поражения селезенки после операции зарегистрировано не было. Гистологическое исследование подтвердило наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов только в одном случае, но у данного пациента на протяжении всего времени наблюдения не было обнаружено признаков местного рецидива.
Хотя известен тезис, что вероятность локального рецидива выше в той группе пациентов, которым расширенная лимфодиссекция не выполнялась, но литературные источники не всегда это подтверждают. Так, мультивариантный анализ Tsutsumi et al. не подтвердил, что метастазы в лимфатических узлах являются значимым фактором риска раннего рецидива НЭО ПЖ G1 [8]. Аналогично этому Brinbaum et я1. не нашли ассоциации между наличием метастазов в лимфатических узлах и плохим прогнозом [9]. Gratian et я1. заявили, что вид оперативного вмешательства никак не связан с показателями общей выживаемости [4]. Надо заметить, что этими авторами было проанализировано 1854 случая НЭО ПЖ размерами менее 2 см. Bilimoria et я1. обнаружили метастазы в лимфатических узлах у 1384 пациентов (52,8%), при этом ни в одном случае не было выявлено влияния статуса лимфатических узлов на выживаемость [5]. Таким образом, справедливы слова Yoo et al. о том, что рутинную диссекцию лимфатических узлов следует избегать.
Заключение
Считается, что НЭО ПЖ относятся к группе относительно редких новообразований, характеризующихся доброкачественным потенциалом и составляющих всего 3% от первичных опухолей поджелудочной железы.
Хирургическое лечение является основным при НЭО ПЖ, при этом показатели 5летней выживаемости достигают 80-95% процентов. Как уже говорилось выше, для НЭО ПЖ также возможно применение мини-инвазивных вмешательств, таких как лапароскопические или робот-ассистированные, а также органосохраняющих операций, куда входят энуклеации, срединные резекции поджелудочной железы и уже известная ССДР ПЖ (Dralle H. et al. 2004, Klimstra DS. et al. 2010).
Всё вышесказанное убеждает нас в том, что ССДР ПЖ является достаточно безопасной и эффективной для выполнения в группе пациентов с высокодифференцированными НЭО ПЖ. Помимо сохранения селезенки, важного органа иммунной системы, и значительного снижения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, возможно добиться лучших показателей общей и безрецидивной выживаемости, сопоставимых с таковыми после дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией.
Несмотря на то что исследование Sahara K. et al. является одним из самых последних в этой области, приведенные результаты нельзя считать объективными, так как каждому из пациентов выполнялась ССДР в модификации Warshaw. Таким образом, есть перспектива дальнейшего изучения эффективности и безопасности ССДР ПЖ с сохранением селезеночных сосудов и их резекцией в хирургическом лечении НЭО ПЖ. Ограничением в дальнейших исследованиях может служить относительная редкость НЭО ПЖ и предельно малое выполнение таких операций даже в крупных гепатопанкреатических центрах, где в среднем одному из шести пациентов предлагают такой объем операции.
Список литературы
1. Kit O.I., Trifanov V.S., Petrusenko N.A., Gvaldin D.Y., Kutilin D.S., Timoshkina N.N. Identification of New Candidate Genes and Signalling Pathways Associated With the Development of Neuroendocrine Pancreatic Tumours Based on Next Generation Sequencing Data. Mol. Biol. Rep. 2020. Vol. 47. No. 6. P. 4233-4243.
2. Ziegler K.M., Nakeeb A., Pitt H.A., Schmidt C.M., Bishop S.A., Moreno J., Matos J.M., Zyromski N.J., House M.G., Madura J.A., Howard T.J., Lillemoe K.D. Pancreatic surgery: evolution at a high-volume center. Surgery. 2010. Vol. 148. No. 4. P. 702-710.
3. Mao R., Zhao H., Li K., Luo S., Turner M., Cai J-Q., Blazer D. Outcomes of Lymph Node Dissection for Non-metastatic Pancreatic Neuroendocrine Tumors: A Propensity Score-Weighted Analysis of the National Cancer Database. Annals of surgical oncology. 2019. Vol. 26. No. 9. P. 2722-2729. DOI: 10.1245/s10434-019-07506-5.
4. Kimura W., Yano M., Sugawara S., Okazaki S., Sato T., Moriya T., Watanabe T., Fujimoto H., Tezuka K., Takeshita A., Hirai I. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein: techniques and its significance. J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2010. Vol. 17. No. 6. P. 813-823.
5. Ferrone C.R., Konstantinidis I.T., Sahani D.V., Wargo J.A., Fernandezdel Castillo C., Warshaw A.L. Twentythree years of the Warshaw operation for distal pancreatectomy with preservation of the spleen. Ann Surg. 2011. Vol. 253. No. 6. P. 1136-1139. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318212c1e2.
6. Yoo Y.L., Yang S.J., Hwang H.K., Kang C.M., Kang H.K, Kim H., Lee W. Overestimated Oncologic Significance of Lymph Node Metastasis in G1 Nonfunctioning Neuroendocrine Tumor in the Left Side of the Pancreas. Medicine. 2015. Vol. 94. No. 36. P. 1404. DOI: 10.1097/MD.0000000000001404.
7. Tsutsumi K., Ohtsuka T., Fujino M., Nakashima H., Aishima S., Ueda J., Takahata S., Nakamura M., Oda Y., Tanaka M. Analysis of risk factors for recurrence after curative resection of well-differentiated pancreatic neuroendocrine tumors based on the new grading classification. J. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014. Vol. 21. No. 6. P. 418-425.
8. Dai M.H., Shi N., Xing C., Liao Q., Zhang T.P., Chen G., Wu W.M., Guo J.C., Liu Z.W., Zhao Y.P. Splenic preservation in laparoscopic distal pancreatectomy. The British journal of surgery. 2017. Vol. 104. No. 4. P. 452-462.
9. Jain G., Chakravartty S., Patel A.G. Spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel ligation: a systematic review. HPB. 2013. Vol. 15. No. 6. P. 403-410. DOI: 10.1111/hpb.12003.
10. Hashim Y.M., Trinkaus K.M., Linehan D.C., Strasberg S.S., Fields R.C., Cao D., Hawkins W.G. Regional lymphadenectomy is indicated in the surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs). Ann Surg. 2014. Vol. 259. No. 2. P. 197-203. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000348.
11. Klimstra D.S., Modlin I.R., Coppola D. Lloyd R.L., Suster S. The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas. 2010. Vol. 39. No. 6. P. 707-712. DOI: 10.1097/MPA.0b013e3181ec124e.
12. Sahara K., Tsilimigras D.I., Moro A., Mehta R., Dillhoff M., Heidsma C.M., Lopez-Aguiar A.G., Maithel S.K., Rocha F.G., Kanji Z., Abbott D.E., Fisher A., Fields R.C., Krasnick B.A., Idrees K., Smith P.M., Poultsides G.A., Makris E., Cho C.S., Beems M., Endo I., Pawlik T.M. Long-Term Outcomes after Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy for Pancreatic Neuroendocrine Tumors: Results from the US Neuroendocrine Study Group. Neuroendocrinology. 2020. Vol. 10. No. 1. DOI: 10.1159/000506399.
13. Amin M.B., Greene F.L., Edge S.B., Compton C.C., Gershenwald J.E., Brookland R.K. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: a cancer journal for clinicians. 2017. Vol. 67. No. 2. P. 93-99.
14. Gratian L., Pura J., Dinan M., Roman S., Reed S., Sosa J.A. Impact of extent of surgery on survival in patients with small nonfunctional pancreatic neuroendocrine tumors in the United States. Ann Surg. Oncol. 2014. Vol. 21. No. 11. P. 3515-3521.
15. Birnbaum D.J., Turrini O., Ewald J., Barbier L., Autret A., Hardwigsen J., Brunet C., Moutardier V., Le Treut Y.P., Delpero J.R. Pancreatic neuroendocrine tumor: A multivariate analysis of factors influencing survival. Eur. J. Surg. Oncol. 2014. Vol. 40.P. 1564-1571.