Статья: Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции

Таблица 3. Некоторые физиологические эффекты низкомолекулярных метаболитов микрофлоры, в частности КЖК

Таблица 4. Частота выделения и среднее количество основных представителей кишечной микрофлоры в 1 г кала практически здоровых лиц (С.Д.Митрохин, 1997)

Таблица 5. Метаболиты кишечной микрофлоры, используемые лабораториями в диагностике дисбиоза кишечника (А.О.Тамм, 1987)

Таблица 6. Микробный метаболический паспорт при эубиозе кишечника людей (С.Д.Митрохин, М.Д.Ардатская, 1997)

Таблица 7. Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК

Приложение 1. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний ЖКТ, сопровождающихся нарушениями микробиоценоза

Приложение 2. Алгоритмы выбора фармакологических средств для коррекции нарушений микрофлоры

По поводу применения препаратов-эубиотиков одно время существовало мнение [16, 25, 55], что бактериальные препараты малоэффективны в связи с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов. Однако с усовершенствованием биотехнологических процессов создания эубиотиков на рынке появились высокоэффективные жидкие препараты, которые наряду с живыми культурами бифидо- и лактобактерий содержат продукты их жизнедеятельности и компоненты, обеспечивающие их лучшее "приживление" в кишечнике.

Однако, как указывалось выше, нарушения микробиоценоза, как правило, являются следствием функциональной или органической патологии ЖКТ.

Таким образом, современные принципы лечебной коррекции дисбиотических сдвигов и восстановления эубиоза включают более широкий арсенал мероприятий.

Сюда входит:

1. Этиопатогенентическое лечение основной патологии [при СРК - в первую очередь мероприятия, направленные на коррекцию моторно-эвакуаторной функции кишечника, например, с использованием миотропных спазмолитиков, блокаторов Na/Са-каналов - дюспаталин и т.д.; при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности НЯК, - на купирование воспаления и т.д. с ипользованием препаратов 5-АСК или глюкокортикоидных гормонов (месалазин, будесонид, гидрокортизон и т.д.); при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обязательным является проведение ферментно-заместительной терапии (панкреатин и т.д.); при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью, необходимо использование препаратов, содержащих желчные кислоты и т.д.] 

2. Селективная деконтаминация патогенной и условно-патогенной микрофлоры (при необходимости) - с помощью кишечных антисептиков широкого спектра действия (интетрикс, энтерофурил и т.д.), культур бактерий (или фугатов*), обладающих антагонистической активностью (бактисубтил, энтерол, бактистатин* и др.), или с использованием энтеросорбентов (смекта, полифепан, карболен и т.п.). 

3. Коррекция автохтонной микрофлоры - применение препаратов-эубиотиков (нормофлорины Л, Б, биовестин лакто, аципол, примадофилус и др.), симбиотиков (нутралин) на фоне приема препаратов-пребиотиков метаболитного типа (хилак форте) или препаратов лактулозы (дюфалак и т.п). 

4. Коррекция местного и системного иммунитета - комплексные иммунные препараты (КИП) [1, 14], рекомбинантные пробиотики (субалин, бифилиз, вигел). 

5. Функциональное питание с большим количеством балластных веществ (пищевые волокна, отруби), продукты, обогащенные живыми культурами бактерий (кефир ''Бифидок'', "Данон", кисломолочные смеси ''Нарине'', йогурты и др.). 

Необходимо отметить, что коррекция микробиоценоза не входит в обязательную программу лечения патологии ЖКТ, сопровождающуюся нарушением микробиоценоза (стандарты МЗ), но большинство врачей общей практики очень часто лечат "дисбактериоз", не учитывая (или просто не диагностируя) ни основную патологию, приведшую к его развитию, ни истинный характер изменения микробиоценоза. Подбор терапии осуществляется чисто эмпирическим путем, что приводит к низкой эффективности лечения и выводит на первый план фармакоэкономический аспект проводимого лечения.

По нашим данным, мы можем констатировать, что у 100% больных как с патологией ЖКТ, так и при патологии других органов и систем диагностируются изменения со стороны микрофлоры и ее активности [5-8, 24, 28, 35]. Например, исследования КЖК в кале проведены более чем у 500 пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника (функциональный запор и диарея, различные варианты СРК, НЯК) на фоне проводимого лечения препаратами различных фармакологических групп: миотропные спазмолитики, прокинетики, слабительные средства, антидиарейные препараты, про- и пребиотики, кишечные антисептики и антибактериальные препараты, энтеросорбенты и др. [6, 8, 9, 23, 26, 27, 29, 31].

Результаты работы показали, что использование средств, как непосредственно воздействующих на микрофлору, так и не оказывающих прямое влияние на нее, приводило к восстановлению микробиоценоза кишечника. Причем в первом случае данный факт легко объясняется. Во втором случае, по нашему мнению, нормализация моторно-эвакуаторных расстройств кишечника приводит к естественной деконтаминации условно-патогенной микрофлоры за счет изменения внутриполостного окислительно-восстановительного потенциала кишечника. С нормализацией среды обитания активизируется метаболизм и увеличивается численность облигатной микрофлоры, что в свою очередь влияет на преэпителиальный и эпителиальный барьер защиты кишечной стенки и восстанавливает чувствительность рецепторного аппарата кишечника.

На основании полученных фактов изучения КЖК были разработаны критерии, позволяющие индивидуализировать подбор проводимого лечения, что привело к повышению эффективности терапии у данной категории больных [2, 29]. Были выделены типы изменения КЖК, являющиеся параметрами выбора фармпрепаратов различных групп (см. Приложение 2. "Алгоритмы выбора фармакологических средств").

Так, при:

· первом типе изменений спектра КЖК, характеризующем активность анаэробных микроорганизмов в основном родов Propionibacterium, Bacteroides (отдельных штаммов), наиболее эффективной является терапия с использованием препарата из группы пребиотиков - энтеросана; 

· втором типе изменений спектра КЖК, характеризующем активность анаэробных микроорганизмов в основном родов Bacteroides, Clostridium, Eubacterium, Coprococcus, Fusobacterium и штаммов анаэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью, наиболее эффективной является терапия с использованием антидиарейных препаратов биологического происхождения (бактисубтил или бактистатин); 

· третьем типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем активность некоторых штаммов анаэробных микроорганизмов (в основном родов Bacteroides, Clostridium, Eubacterium, Coprococcus, Clostridium, Fusobacterium), принимающих участие во вторичном обмене желчных кислот и холестерина (в 7a-дегидроксилировании), наиболее эффективной является терапия с использованием невсасывающегося и непереваривающегося в тонкой кишке синтетического дисахарида - лактулозы или препаратов метаболитного типа (хилак форте); 

· четвертом типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем активность факультативных аэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью (Е. coli, энтерококки, стрепто-, стафилококки) наиболее эффективной является терапия с использованием препаратов лактулозы, обладающих осмотическим слабительным эффектом, бифидогенным и лактогенным свойствами; 

· пятом типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем повышение активности факультативной и появление условно-патогенных аэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической и гемолитической активностью (гемолитические штаммы Е. coli и др., клебсиелла, протей и др.), наиболее эффективной является терапия с использованием препаратов - невсасывающихся кишечных антисептиков (интетрикс, энтерофурил и т.п); 

· шестом типе изменений состава и спектра КЖК, характеризующем незначительное изменение активности облигатной и факультативной микрофлоры, нерезко выраженном дисбалансе анаэробно-аэробных популяций микроорганизмов наиболее эффективной является терапия с использованием препаратов - про- и пребиотиков (хилак форте, нормофлорины Л,Б, биовестин лакто).