11
3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) АМБУЛАТОРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Профілактика
Положення протоколу
1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ХП: паління, надмірного вживання алкоголю.
1.2.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання. 1.3. Виявлення та лікування захворювань жовчовивідної системи, особливо жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ).
Обґрунтування
Доведено, що алкоголь є причиною 70–90% випадків хронічного запалення ПЗ. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру, переїданні. Жовчнокам’яна хвороба є причиною більш, ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов’язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ХП.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
Призначити корекцію факторів ризику розвитку ХП, що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).
2. Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи націлені на встановлення діагнозу ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, оцінку ризику важких ускладнень.
Обґрунтування
Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації ПЗ (УЗД, КТ), тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ, оцінку за допомогою методів візуалізації морфологічних змін ПЗ, які зазвичай є помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ є кращим неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях.
Значне зменшення рівня фекальної еластази є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і / або HbA1c ≥ 6,5 %.
12
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
2.1.Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1) при цьому оцінити:
2.1.1.Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2.Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
2.1.3.Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
2.2.Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3.Лабораторні методи обстеження
2.3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази, глюкози (якщо не був зроблений при наданні первинної медичної допомоги), глікозильованого гемоглобіну.
2.3.2.Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
2.3.3.Копроскопія.
2.3.4. Фекальна еластаза-1.
2.4. Інструментальні методи обстеження:
2.4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
2.4.2. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.
2.4.3ЕКГ.
2.5.Скерувати пацієнта на консультацію до:
2.5.1. Хірурга при наявності тривожних симптомів (лихоманка, інтоксикація, виражений больовий синдром), немотивована втрата ваги; при підозрі на гострий панкреатит, наявності ускладнень.
2.5.2.Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.
2.5.3.Ендокринолога при наявності симптомів цукрового діабету.
Бажані:
2.6. Визначення генних мутацій в PRSS1, CFTR, і SPINK1 CTRC пацієнтам з ХП невідомої етіології та сімейним анамнезом ХП.
3. Лікування
Положення протоколу
При лікуванні необхідне оптимальне поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ускладненого перебігу ХП та необхідності хірургічного лікування (див. розділ 4.2).
Обгрунтування
Доведено, що вживання алкоголю та тютюну є значущими чинниками хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання пов’язане з негативним прогнозом. Перш, ніж почати лікування болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватись в ефективних дозах з відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції. Показане інвазивне лікування болю у пацієнтів з ХП при неефективності медикаментозного
13
лікування.
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з наявною стеатореєю або порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів – мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності підшлункової залози. Інгібування секреції кислоти інгібіторами протонної помпи покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними мінімікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів підшлункової залози і лікування болю показали позитивний вплив на стан харчування хворих з хронічним панкреатитом.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
3.1. Призначити корекцію режиму харчування (див. розділ 4.2.1), праці та відпочинку.
3.2 Надати медичну допомогу стосовно відмови від вживання алкоголю та тютюну згідно з відповідними медико-технологічними документами.
3.3. Забезпечити знеболення згідно з розділом 4.2.2 та відповідними медикотехнологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
3.4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. розділ 4.2.2).
3.5. Призначити інгібітор протонної помпи (ІПП) для створення «функціонального спокою» ПЗ (див. розділ 4.2.2).
3.6. Призначення препарати, які містять вітаміни, для корекції вітамінної недостатності (див. розділ IV.2.2).
3.7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
4. Подальше спостереження та реабілітація
Положення протоколу
Пацієнти з ХП перебувають на диспансерному обліку у лікаря гастроентеролога з періодичними оглядами згідно Плану диспансеризації.
Обгрунтування
Метою моніторингу пацієнтів з ХП є раннє виявлення ендокринної і екзокринної недостатності та ускладнень. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ часто формується у пацієнтів з хронічним запаленням ПЗ за 8-20 років після виявлення хвороби, щорічне визначення рівня глюкози крові натщесерце, HbA1c є важливими заходами
14
диспансерного спостереження.
Пацієнти зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею повинні бути обстежені на рак підшлункової залози.
Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю та тютюну, підвищення фізичної активності сприяє покращенню виживаності.
Необхідні дії лікаря. Обов’язкові:
4.1.Проводити 2 рази на рік або на вимогу диспансеризацію пацієнта згідно Плану.
4.2.Призначити періодично обстеження відповідно до Плану диспансеризації.
4.3.Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну (див. розділ 4.2.1).
Бажані:
4.4. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).
5. План диспансеризації
5.1.Обстеження виконуються 2 рази на рік:
5.1.1.Збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів.
5.1.2.Визначання рівня глюкози крові.
5.1.3.УЗД ПЗ.
5.2. Пацієнтам зі спадковим ХП призначається КТ для скринінгу раку ПЗ – щорічно. Скринінг повинен початися у віці 45 років або за 15 років до наймолодшого віку, в якому випадок раку підшлункової залози зафіксовапно в цій родині.
5.3. Інші обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального обстеження.
3.3. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) СТАЦІОНАРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Госпіталізація
Положення протоколу
Лікування пацієнтів з ХП в умовах стаціонару здійснюється при наявності показань або необхідності хірургічного лікування.
Госпіталізація здійснюється негайно в разі необхідності термінових хірургічних втручань, в інших випадках – протягом 2-5 днів.
Госпіталізація здійснюється при:
15
–ХП в стадії загострення;
–псевдотуморозному ХП;
–обструктивному ХП;
–бактеріальних ускладненнях ХП;
–панкреатогенних гастродуоденальних виразках;
–виявленні при УЗД ділянок тканини ПЗ, що нагадують панкреонекроз;
–тромбозі селезінкової/портальної вени;
–псевдокістах ПЗ, що збільшуються в розмірах, ускладненнях псевдокіст;
–норицях ПЗ.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:
направлення на госпіталізацію;
виписка з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.
2. Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи націлені на підтвердження наявності ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, виявлення важких ускладнень.
Обґрунтування
Діагноз ХП встановлюється за допомогою методів візуалізації на основі морфологічних змін ПЗ, які можуть бути дуже помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ є кращим неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є більш чутливим методом у виявленні ранніх стадій ХП, коли можна спостерігати зміни сигналу перед появою морфологічних змін. Магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (MРХПГ) дає відмінну візуалізацію жовчних протоків та протоків підшлункової залози, і є більш надійним методом візуалізації.
Значне зменшення рівня фекальної еластази 1 є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і / або HbA1c ≥ 6,5 %.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
2.1.Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1), при цьому оцінити
2.1.1.Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2. |
Симптоми |
зовнішньосекреторної |
недостатності |
ПЗ |