Статья: Преднамеренные самопорезы с суицидальной и несуицидальной целью в клинической практике

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень, Россия

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

«Тюменский индустриальный университет»

ПРЕДНАМЕРЕННЫЕ САМОПОРЕЗЫ С СУИЦИДАЛЬНОЙ И НЕСУИЦИДАЛЬНОЙ ЦЕЛЬЮ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Е.Г. Скрябин, П.Б. Зотов,

М.А. Аксельров, И.А. Трошина,

Л.И. Рейхерт, Ю.А. Петрова, А.Г. Бухна

г. Тюмень

Abstract

INTENTIONAL SUICIDAL AND NON-SUICIDAL SELF-CUTTING IN CLINICAL PRACTICE

E.G. Skryabin, P.B. Zotov, M.A. Akselrov, I.A. Troshina, L.I. Reikhert, Yu.A. Petrova, A.G. Buhna

Regional clinical hospital № 2, Tyumen, Russia Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia Tyumen industrial University, Tyumen, Russia

Self-inflicted cuts are a common form of injury in the population, most of which do not require medical intervention. However, direct external damage to the skin and soft tissues is not always accidental. Cuts to one's own body can also be committed intentionally, both with and without suicidal motives. The aim of this research was to study the main characteristics of persons who committed deliberate self-cuts with and without suicidal motive based on an analysis of literature data and using authors' own clinical experience. Results: In Russia, the share of self-injuries in the structure of suicide methods in individual regions ranges from 0.7 to 8.3%. Among suicide attempters this indicator is significantly higher reaching 54.5% for men and 38.5% for women. The frequency of cuts among those died by suicide and attempted suicide is at least 10 times different. Among those admitted to the hospital after a suicidal attempt, the proportion of those committed self-cuts can reach 34-44%. The highest rates of self-cut prevalence are associated with intentional non-suicidal injuries (NSSI) and are most often recorded during adolescence: in Russia it is about 17%, in European countries and the USA it ranges from 17.1 to 46.5%. Females predominate. Self-cutting is characterized by repeated repetition, including over a long period. More often self-cutting is done without suicidal motive, but their presence dramatically increases the risk of dying from suicide within the coming year (for adolescents it exceeds the average more than 30 times). In those seeking medical help, forearm cuts of various depths in the area of superficial veins prevail. Lesions of the non-dominant hand prevail (94.5%), more often multiple (78.6%). Every fifth person (19.1%) has scars from cuts inflicted earlier. Up to 40% of cuts are made in places hidden from outside view, and are usually associated with previous self-harm. Risk factors for deliberate self-harm are similar in many ways to other forms of NSSI: female, adolescence or young age, emotional disturbances, low self-esteem, anxiety and impul- sivity, sexual, emotional and physical abuse, deliberate self-harm committed by friends, single-parent family, deliberate self-harm in a family, and additionally for adults - living in the city, no fixed place of residence. Alcohol is detected in only 16-22% of victims, but its use is associated with more severe cut wounds and significantly increases the risk of suicide. With self-cuts, medical attention is usually limited to the surgical component, but surgeons are often unable to assess patients' suicidal intentions based on the characteristics of the wound. Therefore, it is important that they initiate a psychiatric consultation. In working with this contingent, a multidisciplinary approach is proposed, which includes four stages: 1. Initial assessment. 2. Psychological interview. 3. Surgical aid. 4. Rehabilitation. The authors cite observations from their own clinical practice as illustrations. It is concluded that it is necessary to increase the level of training of medical personnel in the field of suicidology and deviant behavior, as well as to organize specialized databases for registration and registration of cases of self-injury (registers).

Key words: self-cutting, self-harm, non-suicidal self-harm, deviant behavior, suicide, suicidal behavior, clinical observations of self-cutting, Tyumen, Western Siberia

Аннотация

Нанесение себе порезов - распространённый в популяции вид травм, значительная часть которых не требует медицинского вмешательства. Однако прямое внешнее повреждение кожи и мягких тканей не всегда носит случайный характер. Порезы собственного тела так же могут быть совершены преднамеренно, в том числе по суицидальным мотивам или без них. Целью настоящего исследования было изучение основных характеристик лиц, совершивших умышленные самопорезы по суицидальным и несуицидальным мотивам, на основе анализа данных литературы с привлечением собственного клинического опыта. Результаты: В России доля самопорезов в структуре способов самоубийства по отдельным регионам составляет от 0,7 до 8,3%. Среди попыток суицида этот показатель значительно выше - до 54,5% у мужчин и 38,5% - у женщин. Частота порезов среди погибших и совершивших попытки различается как минимум в 10 раз. Среди поступающих в стационар после суицидальной попытки доля самопорезов может достигать 34-44%. Самые высокие показатели распространённости самопорезов связаны с умышленными несуицидальными повреждениями (НССП), и наиболее часто регистрируются у подростков: в России - около 17%, в европейских странах и США - от 17,1 до 46,5%. Преобладают женщины. Самопорезам свойственно неоднократное повторение, в том числе в течение длительного периода. Чаще совершаются по несуицидальным мотивам, но их наличие резко увеличивает риск погибнуть от самоубийств в течение последующего года (у подростков - более чем в 30 раз). У обращающихся за медицинской помощью преобладают различной глубины порезы предплечий в области поверхностных вен. Преобладают поражения недоминантной руки (94,5%), чаще (78,6%) множественные. У каждого пятого (19,1%) обнаруживаются рубцы от порезов, нанесённых себе ранее. До 40% порезов делается в скрытом от внешних взглядов местах, и обычно ассоциированы с предыдущим самоповреждением. Факторы риска преднамеренных самопорезов во многом схожи с другими формами НССП: женский пол, подростковый или молодой возраст, эмоциональные нарушения, низкая самооценка, тревожность и импульсивность, сексуальное, эмоциональное и физическое насилие, преднамеренные самоповреждения со стороны друзей, неполная семья, умышленное причинение себе вреда в семье, у взрослых - дополнительно - проживание в городе, отсутствие фиксированного места жительства. Алкоголь выявляется лишь у 16-22% пострадавших, но его употребление ассоциируется с более тяжелыми резанными ранами и значительно повышает суицидальный риск. При самопорезах медицинская помощь обычно ограничивается хирургическим компонентом, но хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь на характеристиках раны. Поэтому важно, чтобы они инициировали психиатрическую консультацию. В работе с данным контингентом предлагается мультидисциплинарный подход, включающий четыре этапа: 1. Первичная оценка. 2. Психологическое интервью. 3. Хирургическое пособие. 4. Реабилитация. Авторами в качестве иллюстраций приводятся наблюдения из собственной клинической практики. В заключении делается вывод о необходимости повышения уровня подготовки медицинского персонала в области суицидологии и девиантного поведения, а также организации профильных баз регистрации и учёта случаев самоповреждений (регистров).

Ключевые слова: самопорезы, самоповреждения, несуицидальные самоповреждения, девиантное поведение, суицид, суицидальное поведение, клинические наблюдения самопорезов, Тюмень, Западная Сибирь

Основная часть

умышленный самопорез суицидальный риск

Нанесение себе порезов - достаточно распространённый в популяции вид травм, получаемых при реализации бытовой или производственной деятельности, значительная часть которых излечиваются самостоятельно, без каких-либо значимых последствий для пострадавшего, и не требует медицинского вмешательства. Однако прямое внешнее повреждение кожи и мягких тканей тела не всегда носит случайный характер. Порезы собственного тела так же могут быть совершены преднамеренно, в том числе по суицидальным мотивам или без них [1]. Последнее рассматривается в литературе как умышленное несуицидальное самоповреждение [2, 3].

В клинической практике при обращении за медицинской помощью человека с самопорезами выявление преднамеренного характера повреждений имеет важное значение с целью возможного предупреждения повторных аутоагрессивных действий и/или самоубийства.

Целью настоящего исследования было изучение основных характеристик лиц, совершивших умышленные самопорезы по суицидальным и несуицидальным мотивам, на основе анализа данных литературы с привлечением собственного клинического опыта.

Распространённость.

В России доля самопорезов и проникающих ранений в структуре способов самоубийства относительно невелика и по отдельным регионам составляет от 0,7 до 8,3% [4, 5, 6, 7]. Среди попыток суицида этот показатель значительно выше - до 54,5% у мужчин и 38,5% - у женщин [8]. Частота порезов среди погибших и совершивших попытки различается как минимум в 10 раз [9]. Среди поступающих в стационар после суицидальной попытки доля самопорезов может достигать 34-44% [10, 11, 12].

В США частота проникающих ран и повреждений при самоубийстве значительно выше, и согласно данным различных исследований [13, 14, 15, 16] составляет - от 23 до 39%, следуя за показателями применения огнестрельного оружия, направленного против себя.

Самые высокие показатели распространённости са- мопорезов связаны с умышленными несуицидальными повреждениями (НССП) [17, 18].

НССП регистрируются во всех возрастных группах как среди мужчин, так и женщин, но не с одинаковой частотой в разных странах. В Англии (2013 г.) наибольшая доля самоповреждений отмечена в возрастной группе 40-49 лет (30%) у мужчин и 19-29 лет (28%) у женщин [19]. В Северной Ирландии пик самоповреждений среди мужчин приходится на возраст 20-24 года (809 на 100000), среди женщин - на возраст 15-19 лет (837 на 100000). Риск повторения выше у пациентов в возрастной категории 35-44 лет [20].

Таблица 1 / Table 1

Распространённость несуицидальных самоповреждений у подростков разных стран, в %

The prevalence of non-suicidal self-harm in adolescents from different countries, %

В структуре самоповреждений ведущее место занимают порезы кожи и мягких тканей (табл. 2).

Таблица 2 / Table 2

Доля самопорезов в структуре несуицидальных самоповреждений, в %

The share of self-cut in the structure of NSSI, %

Тем не менее, наиболее часто самоповреждения регистрируются у подростков (табл. 1), с началом заболевания в возрасте 10-14 лет [3, 21]. В отдельных европейских государствах распространённость НССП среди учащихся колеблется от 17,1 до 38,6% [22] и даже 46,5% [3]. Наиболее высокие показатели присутствуют в Эстонии, Франции, Германия и Израиле. Низкий уровень отмечен в Венгрии, Ирландии, Италии и др. [22]. У студентов университетов частота НССП может достигать 38,9%, у взрослых колеблется от 4 до 24% [3, 23]. Метаанализ [17], включающий, сообщения о самоповрежде- нии у 597548 участников из 41 страны показал, что

Пол и возраст.

Среди совершающих самопорезы преобладают лица женского пола (до 80%), подросткового или молодого возраста [35, 36, 37]. Но согласно публикуемым данным, в отдельных странах эти тенденции прослеживаются не всегда. Так, в Ирландии, напротив, преобладают мужчины (соотношение М: Ж - 1: 0,6) [38]. Подобная ситуация присутствует в Непале [1]. В Южной Корее среди пациентов отделения неотложной помощи с порезами вен, женщины - 63,5%, при среднем возрасте - 34,42 года (мужчины - 50,0 лет) [39]. В России, как и во многих странах мира, порезы доминируют среди преднамеренных самоповреждений [40]. Чаще это так же подростки и молодые люди, преимущественно лица женского пола [24, 41, 42, 43].

Таким образом, в характеристиках половозрастного состава этого контингента могут присутствовать значительные различия. Данные, полученные при анкетном опросе, указывая на высокую распространённость в популяции, не всегда согласуются с медицинской статистикой. Это позволяет сделать вывод о том, что преднамеренное самоповреждение является широко распространённой, но часто скрытой проблемой [35].

Можно предположить, что среди других факторов на эти показатели могут влиять в том числе обращаемость и тяжесть повреждения. Исследования показывают, что после нанесения самопорезов за медицинской помощью обращаются лишь 6-15% пострадавших [25, 26, 35], но этот показатель выше (30,1%), когда самоповреждение осуществляется с желанием умереть [29]. Большинство после совершения аутоагрессивного акта обращаются за консультацией к друзьям и знакомым [32, 44]. Поэтому значительная часть пострадавших не попадает в медицинские отчёты. В стационар поступают, как правило, с ранами, требующими хирургической обработки и/или более серьёзными, в том числе сочетанными повреждениями (чаще более тяжелые раны наносят мужчины) [39]. Это согласуется с результатами K. Haw- ton и соавт. [45], отметивших, что в Англии в период 1976-1998 гг. среди лиц, совершивших самопорезы, в больницах общего профиля преобладали мужчины, холостые, не работающие, и это не совпадает с традиционным взглядом о преобладании женщин.

Повторность самопорезов.

Подозрение или прямые признаки умышленного са- моповреждения всегда требуют оценки ситуации на возможность их повторения, а также связи с суицидальным поведением. Это должно обязательно учитываться при определении индивидуальной тактики ведения пациента. Исследования свидетельствуют о том, что большинство НССП имеют склонность к неоднократному повторению, регистрируясь с частотой от 5,7 [46] до 28% [47, 48]. При этом совокупные риски повтора наиболее высоки в первый год [49], нередко выше в первые 3 месяца, а при неразрешении ситуации могут сохраняться в течение нескольких лет: во второй год - 7,8%, в четвертый - 9,5% [46].

Самопорезы занимают лидирующее положение среди всех способов НССП по риску повторных ранений. Он выше (1,38) при нанесении незначительных ран, и несколько ниже при тяжелых - 1,25 [52]. Риск повторного повреждения значительно возрастает по мере увеличения числа предыдущих эпизодов самопорезов [51].

Самопорезы и суицидальное поведение.

Важным клиническим фактом является то, что даже в случае доказанного отсутствия суицидальных идей при текущем повреждении, сам факт нанесения раны значительно повышает риск погибнуть от суицида в будущем [29, 53]. При этом самопорезы как метод самоповрежде- ния несёт в себе больший риск самоубийства (и повторения), чем другие способы НССП, в том числе самоотравление [47]. По мере увеличения частоты самоповрежде- ний возрастает и суицидальный риск [29]. У подростков, совершивших умышленное самоповреждение, риск погибнуть от самоубийств в течение последующего года более чем в 30 раз выше, чем ожидаемая смертность в общей популяции [54]. В Тайвани этот показатель составляет примерно 75-кратное увеличение, стандартизированное по возрасту и полу [46]. Некоторые авторы по отдельным контингентам приводят 400-кратное увеличение рисков [55]. И эти риски сохраняются достаточно длительный период: в течение 9 лет, последующих после повреждения; около 7% лиц, совершивших НССП, погибают от самоубийства [46].