Спирометрия 03.11.2016: ЖЕЛ в пределах нормы (103%). Выявлены легкие нарушения проходимости дыхательных путей. ОФВ1=83%Д, ОФВ1/ЖЕЛ=67%. Проба с бронхолитиком отрицательная.
На выполненной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции 01.11.2016 в легких нет свежих очаговых и инфильтративных изменений, фиброзная деформация корней обоих легких, признаки эмфиземы, сердце и аорта в пределах возрастных значений.
МСКТ грудной клетки 07.11.2016 выявила очаговые изменения в правом легком в S6 - до 4 мм, в S8 - до 2 мм; в левом легком в S3 до 5 мм. В остальных отделах легких очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Воздушность легочной ткани повышена. Легочный рисунок обогащен, усилен с обеих сторон. Утолщены стенки сегментарных бронхов. Плевро- и кардиодиафрагмальные спайки, минимальные апикальные наслоения с обеих сторон. Локальный фиброз слева в S5, справа в S10. Единичные кальцинаты на верхушках с обеих сторон до 3 мм. Обызвествленные правые бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, без увеличения. Заключение: КТ-картина соответствует посттуберкулезным изменениям.
Установлен диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Бронхоэктатическая болезнь. Хронический фаринголарингит. Хронический простой бронхит, нестабильное течение, ДН-1. Сопутствующий диагноз: аутоиммунный тиреоидит. Получает терапию эутироксом (25 мкг).
Несмотря на полученные результаты обследования, больному назначено исследование мокроты на микобактерии 3 дня подряд. В 2 из 4 анализов мокроты методом бактериоскопии по Цилю-Нельсену обнаружены КУМ от 6 до 9 в 300 п/зр. Это послужило поводом для выполнения фибробронхоскопического исследования.
ФБС 24.11.2016: слизистая оболочка трахеи розовая, утолщена за счет отека, межхрящевые промежутки сглажены. Бронхиальное дерево визуализируется до субсегментарных бронхов включительно. Слизистая оболочка бронхов розовая, утолщена за счет отека, выраженная продольная складчатость. На медиальной стенке правого главного бронха, на 1 см ниже бифуркации, на уровне ВДБ визуализируется лункообразное углубление с гладкими стенками, покрытое беловатым налетом. Заключение: бронхонодулярный свищ правого главного бронха, значительно выраженный катаральный эндобронхит.
Цитологическое исследование смывов бронхов во время ФБС выявило: мерцательный эпителий 10-15-20, лейкоциты 3-5-10, макрофаги 0-1-1. Методом ПЦР обнаружена ДНК Mycobacterium tuberculosis.
Известно, что выявленная свищевая форма туберкулеза бронха образуется в результате специфического воспаления прилежащих к стенкам бронхов и трахеи лимфатических узлов, что и было выявлено у данного пациента. Таким образом, был диагностирован туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный свищевой формой туберкулеза бронхов. МБТ(+). Пациент был госпитализирован в туберкулезный стационар, где получал комплексное лечение по первому режиму химиотерапии: изониазидом (0,6), рифампицином (0,6), этамбутолом (1,6), пиразинамидом (2,0), в том числе местное. Применяли ингаляции изониазида и гидрокортизона. В туберкулезном стационаре получен результат посева на жидкие питательные среды БАКТЕК и определена чувствительность МБТ к препаратам основного и резервного ряда. Выделенная от больного культура МБТ чувствительна ко всем противотуберкулезным препаратам. Данное обстоятельство способствовало успешному лечению больного с хорошей положительной динамикой процесса. В течение двух месяцев больной проходил интенсивную фазу химиотерапии, во время которой принял 60 доз препаратов. Переносимость препаратов была удовлетворительной. Фаза продолжения лечения составила 4 месяца. При последующих контрольных бронхоскопических исследованиях выявлено заживление дефекта слизистой с формированием ограниченного рубчика без нарушения вентиляции легкого. Бактериовыделение прекращено через месяц от начала терапии, а заживление свища с формированием рубчика по данным контрольной ФБС - к четвертому месяцу лечения. Сохраняются обызвествления во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной и трахеобронхиальной групп справа. Далее наблюдался в противотуберкулезном диспансере по месту жительства в течение трех лет. В настоящее время пациент снят с диспансерного учета.
Особенность приведенного наблюдения заключается в том, что у больного с сохранным иммунитетом и малыми клиническими проявлениями диагностирована свищевая форма туберкулеза бронха как осложнение реактивации туберкулеза ВГЛУ благодаря многократному исследованию мокроты на МБТ и своевременно выполненной фибробронхоскопии. Выявленные при МСКТ кальцинаты в лимфатических узлах, мелкие кальцинированные очаги на верхушках легких (очаги Симона), следы первичного периода инфекции послужили источником реактивации туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах нашего пациента. Следует отметить, что следы перенесенного в прошлом туберкулеза в виде мелких кальцинатов в легких и внутригрудных лимфатических узлах никогда ранее не определялись при скрининговых флюорографических обследованиях пациента, а МСКТ органов грудной полости было выполнено впервые.
Заключение
Своевременное выявление туберкулеза бронхов, особенно свищевой формы, которая отличается значительным и длительным бактериовыделением, предупреждает распространение туберкулеза среди населения. Помимо этого, ранняя диагностика и лечение предупреждают развитие бронхогенных отсевов, стенозов бронхов и вторичных заболеваний, связанных с нарушением проходимости бронха. С целью раннего выявления туберкулезного поражения трахеобронхиального дерева в общей лечебной сети необходимо многократное исследование мокроты на МБТ, которое должно включать бактериоскопию с окраской по Цилю-Нельсену и ПЦР. Основным же методом диагностики туберкулеза трахеи и бронхов признана фибробронхоскопия, которая позволяет не только визуализировать поражение слизистой, но и получить материал для микробиологического и гистологического исследования. Исследование ЖБАЛ, полученной при ФБС, а также мокроты в течение последующих двух дней после ФБС, применение молекулярно-генетических методов, люминесцентной микроскопии, выполнение посевов на твердые и жидкие питательные среды повышают частоту обнаружения МБТ и выявляют лекарственную устойчивость МБТ. Проведение этих исследований позволяет подтвердить диагноз туберкулеза в более короткие сроки и своевременно назначить противотуберкулезную терапию.
туберкулез трахея лимфатический эпидемиологический
Список литературы
1. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России // Туберкулез и болезни легких. 2018. Т. 96. № 8. С. 15-24.
2. Серов О.А., Колпакова Т.А., Краснов В.А. Значение диагностики локальных изменений бронхиального дерева в комплексном обследовании больных туберкулезом легких // Бюллетень Сибирской медицины. 2013. Т. 12. № 1. С. 136-138.
3. Patak V., Ray W. Shepherd R.W., Shojaee S. Tracheobronchial tuberculosis. J. Thorac. Dis. 2016. V. 8 (12). P. 3818-3825.
4. Штейнер М.Л., Биктагиров Ю.И., Жестков А.В., Корымасов Е.А., Кривощеков Е.П. Случай деструкции правого главного бронха туберкулезной этиологии на фоне ВИЧ- инфекции // Трудный пациент. 2017. Т. 15. № 10-11. С. 37-39.
5. Костина З.И., Балашова Н.М., Кольникова О.В., Кочорова М.Н., Браженко Н.А., Браженко О.Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 2003. № 9. С. 14-18.
6. Агеева Т.С., Волкова Л.И., Мишустина Е.Л., Мишустин С.П. Туберкулез бронхов в общеврачебной практике // Фундаментальные исследования. 2014. № 10-7. С. 1265-1268.
7. Луганская Н.В. Эндоскопическая диагностика туберкулеза бронхов // Медицина и экология. 2010.№ 2. С. 171-173.
8. Idress F., Kamal S. Endobronchial tuberculosis presented as multiple endobronchial vesicular lesions. Internat. J. of Mycobacteriology. 2015. V. 4. P. 154-157.
9. Жингель И.П. Туберкулез бронхов - проблемы патогенеза и дифференциальной диагностики // Леч. врач. 2000. № 3. С. 81-84.