Акцент на стадиях изменения, описанных в рамках интегративного подхода J. O. Prochaska, C. C. DiClemente [19]: предварительное обдумывание, обдумывание, подготовка, действие, сохранение - в ЭНТ сделан на обдумывании и действии, с ориентацией его на соответствие цели и продуктивность в формировании осмысленной жизни и конструктивной среды.
Уровни изменений. Будучи интегративной системой, ЭНТ обращается ко всем уровням изменения: симптомному (ситуационному), дезадаптивным когнициям, интерперсональным и семейным (системным) конфликтам, интраперсональным конфликтам. Традиционно экзистенциальная терапия обращена к интраперсональным конфликтам, прежде всего переработке тревоги существования, страдания, пассивной зависимости и дефицита. Придавая большое значение биологическому и ситуативному, первому - в силу его глубинности, ресурса и потенциальности, второму - в силу отражения всей жизни в актуальной ситуации, акцентируется первый уровень изменений. Он включает в себя разумную биологическую терапию, образ жизни, диету и режим, соответствующий конституциональным, психологическим, семейным и биоритмическим характеристикам личности. Выделение осознавания как одной из ведущих целей терапии означает обязательное обращение и изменение дезадаптивныхкогниций. Интерперсональные конфликты корректируются апробированной методикой, сочетающей элементы трансактного анализа с ЭНТ, а также поведенческую системную методику СВОП (сотрудничество, взаимный обмен, прощение).
Алгоритм имажинации. Базисныемотивы, прежде всего ландшафтные, включают в алгоритм диалога, описания, развития образа следующие элементы: 1) пространственные характеристики; привлекающие детали; 2) визуальные, аудиальные, кинестетические и ольфакторные характеристики восприятия (представления) образа; постепенная дифференциация ощущений, чувств, мыслекомплексов, воспоминаний и фантазий; 3) сезон, месяц, погода, время суток; 4) настроение, душевное и телесное состояние, субъективный возраст; 5) побуждения, желания и действия в образе; 6) включение и усиление ресурсов, присутствующих как в позитивных, так и конфликтных образах; 7) дополнительные техники самопомощи и терапевтических изменений ВКМ (например, кататимная гидротерапия, с одной стороны - дифференциация оттенков чувств и состояний, с другой - пространственная и временная дистанция, встречи с кататимными предметами и фигурами, трансформация образа во время терапии и в самостоятельной межсессионной работе); 8) заключающее действие в образе; фиксация переживаний и впечатлений; прощание с образом.
Показания. Все виды неврозов, психосоматические заболевания, внутри- имежличностные конфликты, социально-стрессовые расстройства, экзистенциальные (ноогенные) неврозы, невротические развития личности, расстройства личности, нарушения адаптации, травмы развития, зависимости, шизотипические расстройства (по типу borderline). Не ограничиваясь функцией лечения патологических состояний, как смысловая, интегративная и креативная система, ЭНТ ориентируется на качество жизни и здоровья, способствуя развитию и плодотворному функционированию личности. Апробация терапии в группе пациентов с шизофренией на данный момент свидетельствует о недостаточной эффективности метода в отношении этой группы пациентов (наблюдаются улучшения показателей физиологических функций, активности, позитивизм отношений, самораскрытие).
Противопоказания. Нежелание человека проходить психотерапию. Кроме того, противопоказания касаются директивных, назидательных и навязывающих свою смысловую (религиозную) позицию пациенту. Определенные ограничения в отношении пациентов есть при значительно сниженном интеллекте и выраженной психоорганической патологии. Также терапия не показана людям с формальной мотивацией, обращение которых связано с давлением социума или другими факторами.
Терапевтические отношения. Позиция психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом партнерская, сотрудничающая. Она может меняться в соответствии с динамикой терапии от эмпатичной и поддерживающей в начале процесса до взаимно ответственной и дополняющей в конце работы. Триада К. Роджерса (конгруэнтность, эмпатичность, позитивная оценка личности пациента) актуальна на протяжении всей терапии. При этом терапевт конфронтирует с пациентом при попытке переложить ответственность на терапевта и с самого начала работы нацелен на преодоление терапевтической зависимости. Психотерапевтическая процедура рассматривается как «встреча», т. е. лечебное, ценностное и взаимообогащающее событие бытия. Отношения открытые и определенные: начало терапии связано с заключением контракта, в котором оговариваются запрос пациента, длительность курса, терапевтические и финансовые обязательства.
Длительность курса. ЭНТ является краткосрочной психотерапией. Первично курс формируется из 10 встреч, по окончании которых работа может быть продолжена (вновь определенной длительности) при обоснованности этого. Длительность курса не превышает 30--40 встреч, составляя в среднем 15--20. Длительность 1 встречи 60--80 минут виндивидуальной форме. Частота встреч в среднем 2 раза в неделю на начальных этапах и 1 раз в 1--2 недели на заключительной стадии.
Формы работы. Индивидуальная, семейная, групповая, сочетанная психотерапия. Другие методы, не противоречащие методологии ЭНТ, эффективно и синтонно сочетаются с ней. ЭНТ является этиопатогенетическим методом. Ее функция зависит от уровня расстройства и запроса пациента и его мотивации в отношении психотерапии.
Сочетанность с другими методами терапии: высокая. Выбор ключа: ресурсного (трансового; метод активного воображения; арт-терапевтического), аналитического или медитативного - зависит от терапевтической мотивации группы.
Исследование эффективности психотерапии в рамках курса медико-социальной реабилитации. Лечение в русле различных этиопатогенетических подходов получили: 170 чел. (21,25 %) - экзистенциальную недвойственную терапию в рамках интегративного подхода; 214 чел. (26,75 %) - патогенетическую психодинамическую или личностно-центрированную терапию; 416 чел. (52 %) -симптоматическое биологическое и психотерапевтическое лечение.
Эффективность ЭНТ в целом составила 84,4±7,6 % улучшений (142 чел.) (p<0,0001): в группе шахтеров - 54 чел. (90 %); в группе милиционеров - 53 чел. (75,7 %); в группе мигрантов - 35 чел. (87,5 %). Незначительная динамика наблюдалась у 28 чел. (16,5 %): в группе шахтеров - у 6 чел. (10 %), в группе милиционеров - у 17 чел. (24,3 %), в группе мигрантов - 5 чел. (12,5 %); ухудшений в состоянии пациентов не наблюдалось.
Эффективность патогенетической терапии составила 78,1±2,7 % улучшений (167 чел.) (p<0,0001): шахтеры - 48 чел. (75 %), милиционеры - 103 чел. (79,2 %), мигранты - 16 чел. (80 %). Слабая динамика состояния наблюдалась у 47 чел. (22,0 %). Ухудшения не наблюдались.
Симптоматическая биотерапия и психотерапия была эффективна у 236 чел. (54,7±12,3 % улучшений, p<0,0001).Положительная динамика по группам: у шахтеров - 79 чел. (44,9 %), у милиционеров -141 чел. (70,5 %), у мигрантов -16 чел. (40 %). При этом состояние мало изменилось у 146 пациентов (35,1 %), у 34 чел. (8,2 %) отмечалась отрицательная динамика.
Общая эффективность медико-реабилита-ционных мероприятий составила 68,1 % улучшений (545 чел.), незначительная динамика - 27,6 % (221 чел.), ухудшения - 4,3 % (34 чел.) за счет контрольных групп исследования.
Выводы. Предложенная модель использована нами при исследовании, анализе, терапии и оценке медико-психосоциальных мероприятий в отношении социально-дезадаптированных групп, центральным звеном нарушений которых являлись расстройства адаптации макросоциального генеза. Также эта модель апробирована в исследовательской и терапевтической работе с лицами с опийной зависимостью в ближайшей ремиссии (100 чел.) и здоровыми людьми в группах личностного роста (100 чел.). Полученные результаты позволяют сделать заключение о достаточной эффективности модели, которая характеризуется: 1) интегративностью различных уровней (горизонтальной - биопсихосоциальная интеграция: биологическая, психологическая, социальная, бытийная сферы, а также вертикальной - динамическая интеграция: включение в анализ временного фактора); 2) экзистенциально-гуманистической ориентированностью.
Перспективность использования модели заключается в возможностях дифференциации предложенных субмоделей: динамической (DM), актуальной (AM), патологической (PM), культурной (CM).
Литература
экзистенциальный гуманистический психотерапия имажинативный
1. Балинский И. М. Записи по психиатрии :в 2-х ч. - СПб., 1858--1859.
2. Бехтерев В. М. Проблемы развития и воспитания человека // Избранные психологические труды. - М.; Воронеж, 1997. - 416 с.
3. Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (этиология). - М. : Медгиз, 1962. - 176 с.
4. Карвасарский Б. Д. Неврозы. - М., 1980. - 448 с.
5. Карвасарский Б. Д. Интегративные аспекты психотерапии: основные понятия и перспективы развития // Интегративные аспекты современной психотерапии. - СПб., 1992. - С. 7--12.
6. Мясищев В. Н. Психология отношений: Избранные психологические труды. - М.; Воронеж, 1995. - 356 с.
7. Незнанов Н. Г., Акименко М. А., Коцюбинский А. П. Школа В. М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме. - СПб. : ВВМ, 2007. - 248 с.
8. Потапов О. В., Ульянов И. Г. Преемственность теории личности, системы анализа и психотерапии в клинико-антропологической модели (КАМ) // Актуальные вопросы клинической и прикладной психологии : материалы I международной научно-практ. конф. (Владивосток, 11--13 декабря 2009 г.) / под ред. Н. А. Кравцовой, Р. В. Кадырова. - Владивосток, 2009. - С. 190--195.
9. Семке В. Я. Основы персонологии. - М., 2001. - 476 с.
10. ComerR. J. Fundamentals of abnormal psychology. - N. Y., 2002. - 640 p.
11. Dollard J., Miller N. Personality and psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking and culture. - 1950.
12. Glasser W. Reality therapy. - 1975.
13. Kaiser H. Effective Psychotherapy: The contribution of Helmut Kaiser / ed. L. Fierman. - New York, 1965.
14. Maddi S. R. Personality Theories: A comparative analysis. - Pacific Grove, CF: Brooks / Cole, 1996.
15. May R. The discovery of being. Writings in Existential psychology. - N. Y., 2004. - 224 p.
16. May R. The meaning of anxiety (Revised edition). - New York: Norton, 1977.
17. May R., Angel E., Ellenberger H. Existence: A new dimension in psychology and psychiatry. - New York: Basic, 1958.
18. Norcross J. C., Goldfried M. R. Handbook of psychotherapy integration. - N. Y. : Basic, 1992.
19. Prochaska J. O., DiClemente C. C. The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries of therapy. - Homewood, IL, 1984..
20. Prochaska J. O., Norcross J. C. Systems of Psychotherapy. A Transtheoretical Analysis. - Brook : Cole, Thomson Learning,2003. - 383 p.
21. Tillich P. The courage to be. - New Haven: YaleUniversity Press, 1952.
22. Wachtel P. Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. - N. Y., 1977.
23. Wachtel P. Psychoanalysis, behavior therapy and relational world. - Washington, DC: APA, 1997.
24. Watts A. The book on the taboo against knowing who you are. - N. Y.: Vintage Books, 1966.
References
1. Balinsky I. M. Records on psychiatry :in 2 hours-St. Petersburg, 1858-1859.
2. Bekhterev V. M. Problems of human development and education // Selected psychological works. - M.; Voronezh, 1997 - - 416 p.
3. Davydovsky I. V. The problem of causality in medicine (etiology). - M.: Medgiz, 1962. - 176 p.
4. Karvasarsky B. D. Neurosis. - M., 1980 - - 448 p.
5. Karvasarsky B. D. Integrative aspects of psychotherapy: basic concepts and prospects of development // Integrative aspects of modern psychotherapy. - St. Petersburg, 1992. - p. 7-12.
6. Myasishchev V. N. Psychology of relations: Selected psychological works. - M.; Voronezh, 1995 - - 356 p.
7. Neznanov N. G., Akimenko M. A., Kotsyubinsky A. P. V. M. Bekhterev's school: from psychoneurology to the biopsychosocial paradigm. - St. Petersburg: VVM, 2007. - 248 p.
8. Potapov O. V., Ulyanov I. G. Continuity of the theory of personality, systems of analysis and psychotherapy in the clinical and anthropological model (KAM) / / Actual issues of clinical and applied psychology : materials of the I International Scientific and practical conference (Vladivostok, December 11-13, 2009) / ed. by N. A. Kravtsova, R. V. Kadyrov. - Vladivostok, 2009. - p. 190-195.
9. Semke V. Ya. Fundamentals of personology. - M., 2001. - 476 p.
10. ComerR. J. Fundamentals of abnormal psychology. - N. Y., 2002. - 640 p.
11. Dollard J., Miller N. Personality and psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking and culture. - 1950.
12. Glasser W. Reality therapy. - 1975.
13. Kaiser H. Effective Psychotherapy: The contribution of Helmut Kaiser / ed. L. Fierman. - New York, 1965.
14. Maddi S. R. Personality Theories: A comparative analysis. - Pacific Grove, CF: Brooks / Cole, 1996.
15. May R. The discovery of being. Writings in Existential psychology. - N. Y., 2004. - 224 p.
16. May R. The meaning of anxiety (Revised edition). - New York: Norton, 1977.
17. May R., Angel E., Ellenberger H. Existence: A new dimension in psychology and psychiatry. - New York: Basic, 1958.
18. Norcross J. C., Goldfried M. R. Handbook of psychotherapy integration. - N. Y. : Basic, 1992.
19. Prochaska J. O., DiClemente C. C. The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries of therapy. - Homewood, IL, 1984..
20. Prochaska J. O., Norcross J. C. Systems of Psychotherapy. A Transtheoretical Analysis. - Brook : Cole, Thomson Learning,2003. - 383 p.
21. Tillich P. The courage to be. - New Haven: YaleUniversity Press, 1952.
22. Wachtel P. Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. - N. Y., 1977.
23. Wachtel P. Psychoanalysis, behavior therapy and relational world. - Washington, DC: APA, 1997.
24. Watts A. The book on the taboo against knowing who you are. - N. Y.: Vintage Books, 1966.