Особенности интегративной экзистенциально-ориентированной психотерапии в работе с пациентами с расстройствами адаптации
Потапов О.В.
В статье представлена системная модель психотерапии, использованная в лечении пациентов с расстройствами адаптации макросоциального генеза. Описаны цели и задачи, уровни психотерапии и стадии изменений, ведущие методы и их функции, механизмы психотерапевтического действия. Рассмотрены алгоритм имажинации, показания и противопоказания для его применения. Проведены сравнение и совместимость с другими методами психотерапии, оценена эффективность метода. Ключевые слова: клинико-антропологическая модель, экзистенциальная недвойственная терапия, расстройства адаптации макросоциального генеза, эффективность психотерапии.
About system of integrative existentially-oriented psychotherapy in treatment of patients with adjustment disorders of macrosocial genesis. Potapov O.V. The article presents system of psychotherapy used in correction of patients with adjustment disorders of macrosocial genesis. We have developed and described goals and objectives, content, existential, processes, levels of psychotherapy and stage of change, driving techniques and their functions, mechanisms of clinical-psychological action of imagination, given an algorithm of imagination, indications and contraindications, comparison and investigated the compatibility with other methods of psychotherapy, evaluated the effectiveness of the method, which reached 84,4±7,6 % improvement. Key words: clinical-anthropological model, existential non-dual therapy, adjustment disorders of macrosocial genesis, efficiency of psychotherapy.
Введение. Современная психотерапия, преодолевая расхождения психодинамического, поведенческого и гуманистического воззрений, стремится к выделению и использованию общих факторов эффективного психотерапевтического взаимодействия и все большей дифференциации в применении к конкретному пациенту специфических факторов и техник, разработанных в каждом из указанных направлений, [5, 7, 10, 18, 20]. Как пишут Norcross, Arkowitz (1990): «Цель интеграции: увеличить эффективность и работоспособность терапии. Интегративное движение отличается духом открытого исследования и тягой к транстеоретическому диалогу».
Одной из первых попыток интеграции различных подходов - а именно психоанализа и теории социального научения - была работа J. Dollard, N. Miller (1950), целью которой было создание унифицированной теории, чтобы «объединить жизненность психоанализа, строгость естественно-научной лаборатории и факта культуры» [11]. В настоящее время все больше специалистов обращаются к этому синтезу.
Наиболее последовательно и убедительно продолжает линию интеграции психоанализа и бихевиоризма Поль Вахтель [22, 23]. Несомненный интегративный характер экзистенциальной ориентации носят работы Ролло Мэя, в частности его «Проблема тревоги», в которой изложены философские, биологические, социальные, экономические, психоаналитические, поведенческие, когнитивные аспекты тревоги в контексте человеческого существования [16]. Еще одним значимым экзистенциальным интегративным подходом является терапия реальностью Уильяма Глассера, построенная на основе его теории контроля [12]. Этот подход признан уникальной комбинацией экзистенциальной философии и поведенческих техник. Ведущий акцент в терапии, исходящий из работ Хельмута Кайзера [13], на безответственности, противопоставлением которой служит выбор [17, 21].
При разработке психотерапевтических подходов нами использовалась клинико-антропологическая модель (КАМ), методологически связанная с интегративной системой психотерапии экзистенциально-гуманистической ориентации - экзистенциальной недвойственной терапией (ЭНТ).
Цель - описать систему психотерапии, использованной и показавшей свою эффективность в коррекции пациентов с расстройствами адаптации макросоциального генеза (РАМГ).
Материалы и методы. В рамках исследования различных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1997-2011 гг. в психотерапевтической работе участвовали шахтеры, потерявшие работу (N=300; возраст 48,6±8,8 года), милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (N=400; 29,5±6,7 года), мигранты (N=100; 43,7±11,8 года). РАМГ диагностированы у 569 человек (71,1 %).
Для решения поставленных целей и задач использовались клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический методы. Базовым методом психотерапии являлся клинико-антропологический, который основывается на клинико-антропологической модели. КАМ можно рассматривать как транстеоретическую интегративную модель с экзистенциально-гуманистическим акцентом терапии, исходящую из воззрения, сформированного в традиции отечественной медицины. Он описывается следующей триадой: профессионализм, экологичность, осознанная и деятельная эмпатия [1, 2, 3, 4, 6, 9]. В соответствии с КАМ личность есть индивидуальный (уникальный) способ проявления сознания, выражения бытия. Это целостная организация больше суммы ее составляющих за счет открытого значения состояния сознания: форма (тело), структура (архитектура организации), энергия (обменные, трансформационные и информационно-эмоциональные процессы), сознание.
КАМ рассматривает 4 аспекта человеческих проявлений: биологический, психологический, социальный, экзистенциальный (б, ш, щ, е) - в индивидуальном сознании в соответствии с одним из 4 способов осуществления бытия (личностной стратегией, вектором): А - развитие, В- плодотворность, L - неистинность (зависимость), D - дефицитарность. Если продолжать линию рассуждений Ролло Мэя [15], в соответствии с которой «категории «приспособления» и «адаптации» отражены в модусе Umwelt совершенно точно», а в «модусе Mitwelt… для обозначения правильной категории подойдет слово взаимоотношения», то в КАМ Eigenwelt отражен в категориях интенции сознания - антропостратегии (базисная модель) - ее уникальный индивидуальный аспект, которая рассматривается в субмоделях: динамической, актуальной, патологической, культуральной. КАМ включает в себя иерархически взаимосвязанные теорию личности, аналитический аппарат, систему психотерапии [8]: 1) ЛХ-теорию (life-chronology personal theory - хронобиологическая теория личности); 2) клинико-антропологический анализ (КАА); 3) ЭНТ.
Описание системы психотерапии
Определение. Ведущим методом коррекции состояния пациентов с РАМГ являлась экзистенциальная недвойственная психотерапия, понимаемая как многоуровневая система смыслоориентированной этиопатогенетической психотерапии, направленная на осознание и опытное освоение человеком сформированных им внутреннего и внешнего пространств, своих потенций и ограничений в целях достижения хорошего качества жизни, плодотворности и самореализации. Терапия направлена на исследование и выражение индивидуального проекта в различных пространствах - Eigenwelt, Mitwelt, Weltder Trдume, Umwelt, Universalwelt [индивидуальном, социальном, виртуальном, биологическом, потенциальном универсальном] - в их целостности и единстве.
Термин «недвойственный» имеет многоуровневость, в широком понимании определяется как осознанное переживание, находящееся в аспекте Universalwelt. Психотерапевтическая цель реализации положения недвойственности - это осознание относительности, взаимозависимости и непрерывности всего существующего. В транстеоретической эволюционной модели Уильяма Перри (Perry W., 1970) интеллектуального и этического развития человека отражена следующая динамика воззрений: дуализм > мультиплизм > релятивизм > преданность. Следовательно, релятивизм, являющийся аспектом недвойственности, в процессе развития становится основой «преданности» - устойчивой идентификации с осмысленной деятельностью (что включено в «авторство» индивидуального пути, с его ответственностью, свободой и ясностью переживаний). Umwelt является средой, в которой живет, дышит, питается, общается, познает, развивается и деградирует человек и человеческая общность в целом. Universalwelt является контекстом, в буквальном смысле бесконечным, областью включающей известное, потенциально познаваемое, неизвестное и непознаваемое. В человеческом опыте он раскрывается в процессе творческого поиска и открытия, состоянии влюбленности, peakexperienceи др. - опыте без субъект-объектного разделения (недвойственном переживании «Я - Мир»). Предлагаемая система терапии носит рациональный, экологичный и лечебный характер; она обращается к индивидуальному смыслу, конгруэнтности цели и процесса; если религиозные ценности являются основанием пациента, они включаются в терапию, также как и иные убеждения пациента (за исключением дисфункциональных когнитивных установок по А. Беку или иррациональных убеждений по А. Эллису, которые анализируются и корректируются). Universalwelt предоставляет для этого широкие пространство и возможности. Наконец, по Алану Уоттсу [24], «дуалистический термин «недвойственность» условно обозначает то измерение, где явные различия неявно сливаются в единстве».
Предпосылки метода. Становление, развитие и применение КАМ, включающей преемственность ЛХ теории личности, анализа (КАА) и терапии (ЭНТ), базируется на следующих теориях и моделях: психология отношений, экзистенциальная философия и психология, логотерапия, конституционально-типологический подход (клиническая антропометрия), биопсихосоциальная концепция, личностно-центрированная терапия, эпигенетическая теория, интегративная система личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии, кататимно-имажинативная терапия, транстеоретическая интегративная система, психология здоровья (валеопсихология), синергетическая модель.
Цель: улучшение качества жизни человека через осознанность переживания и конгруэнтность процесса и цели, способствование развитию и плодотворному проявлению индивидуального в широком контексте (Eigenwelt, Mitwelt, Weltder Trдume, Umwelt, Universalwelt). Является терапевтическим комплексом, позволяющим последовательно осваивать терапевтические задачи: 1) компенсаторную (ресурсную); 2) саморегуляционную и аналитическую (конфликтную); 3) интегративную (осознание, что подразумевает изменения мышления и поведения, улучшение качества жизни).
Контент (содержание психотерапии) - единая иерархическая система, обозначаемая как клинико-антропологическая модель, включающая хронобиологическую теорию личности, клинико-антропологическую систему анализа, интегративную психотерапию экзистенциальной направленности - экзистенциальную недвойственную психотерапию. Эта базисная модель (BM) имеет дифференцированное развитие вактуальной (AM), динамической (DM), патологической (PM) и культуральной (CM) субмоделях.
Конфликт. В соответствии с моделью, предложенной S. R. Maddi [14], центральным положением понимания индивидуума при формировании расстройств является конфликт на разных уровнях личности: интраперсональном, интерперсональном, индивидуально-социальном. В ЭНТ, помимо конфликтов на этих уровнях, рассматриваются аспекты Weltde Trдume (зависимости и виртуально-развлекательный образ жизни). При этом акцентируются потенциальные возможности интегративного состояния Universalwelt. Центральным конфликтом, классическим для экзистенциальной терапии, является осознание данностей существования: тревога - защитный механизм.
Клинико-антропологический подход выделяет кардинальные признаки, отражающие сущность дезадаптации и нарушения качества жизни: они проявляются тревогой и обращением к основам человеческого существования - его экзистенции.
Основные рассматриваемые экзистенциальные проявления: смерть; свобода; одиночество; страдание; забота; трансценденция «я»; смысл творчества, переживания, отношения; поиск (путь), степень конгруэнтности процессов и целей.
Ведущие методы: работа с универсальными, экзистенциальными, индивидуально-значимыми образами; их анализ; созерцательные (сосредоточение); арт-терапевтические; поведенческие техники. Также используется milieutherapy - терапия средой.
Функции ЭНТ: ресурсная; освоение саморегуляции и сосредоточения; аналитическая и экзистенциальная; интегративная; креативная.
Процессы изменения - скрытые или явные действия, которые люди предпринимают, чтобы изменить эмоции, мышление, поведение или отношения, связанные с конкретными проблемами или паттернами проживания. В ЭНТ ведущими процессами изменений являются повышение осознавания, резкое облегчение, самопереоценка, переоценка среды, выбор (самоосвобождение и социальное освобождение), противообусловливание, помогающие отношения, имажинация. Базисными процессами длительной и сверхкраткосрочной психотерапии, а также психологического консультирования являются повышение осознавания и имажинация. Имажинация является как процессом, так и контентом психотерапии - ЭНТ. Она имеет целительное значение в прямом (функциональном), аналитическом, созерцательном и творческом аспектах.
В индивидуальной имажинативной работе основными моментами являются: 1) ориентация на ясное и контролируемое самим человеком состояния сознания (личная активность при расслабленном теле); 2) диалогичное представление и терапевтическое сопровождение образа; 3) насыщение базисных потребностей и отреагирование аффекта; 4) арттерапия; 5) анализ и трансформация состояния, проблемы, ресурсов; 6) включение элементов образа, его энергии в личностную целостность; 7) поведенческие следствия, выражающиеся в повышении личностной компетенции; 8) «накопление» радости.
В групповой работе используются 3 варианта: клинический (регулируемое использование трансовых, аналитических и медитативных ключей); психологический - в группах встреч, личностного роста (активность сознания, арт-терапия, дыхательные и медитативные практики); тренинговый - в варианте, используемым Х. Лёйнером в групповой символдраме: последовательная обратная связь от всех членов группы в процессе представления, развития и завершения образа.
Механизмы клинико-психологического действия метода. В методе выделено 4 психотерапевтических ключа: 1) трансовый: директивный, консультативно-рекомендательный (что?); 2) аналитический: когнитивный, «сократовский диалог» (почему?); 3) поведенческий: партнерский, медитативный, созерцательный (как?); 4) интегративный (осознанный конгруэнтный диалог живых существ) - выражение индивидуального смысла: проекта, пути (преемственности цели и средства), своей жизненной миссии на различных качественных орбитах вовлеченности в других и вовлечения других. При конструктивном развитии личности включение в осознанный опыт смысла отражается в поведении (деятельности): адаптивном и продуктивном - пластичном и устойчивом, произвольном и управляемом, доброжелательном и терпимом. Значимой целью этого ключа является включение значимых образов в целостность личности, увеличивающих ее потенциал, в том числе большую способность к совладанию, произвольность и осознанность.