Таким образом, натуральная модель (экспериментальная болезнь) не является адекватной оригиналу. В силу этого и знания, полученные при изучении натуральной модели, могут (с рядом ограничений и оговорок) использоваться при истолковании аналогичных патологических процессов, происходящих в человеческом организме. Познавательно-эвристическая ценность моделирования болезней и заключается в том, что оно способствует познанию сущности этиологии и патогенеза заболеваний человека. Нередко один и тот же процесс, являясь оригиналом, по отношению к другим процессам представляет собой их модель. Воспроизводимая на животных та или иная болезнь является неким оригиналом, а по отношению к человеку она - модель его аналогичного заболевания. В свою очередь модели, используемые в медико-биологических науках, не равноценны по своей теоретико-познавательной значимости.
Вскрывая качественную специфику живого организма и предупреждая о недопустимости его низведения до уровня пусть даже сложно организованной машины, И.П. Павлов говорил: "Человек, конечно, система, грубее говоря - машина, как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система в горизонте нашего современного научного ведения, единственная по высочайшему саморегулированию. Разнообразно самоорганизующиеся машины мы уже достаточно знаем между изделиями человеческих рук... Но наша система в высочайшей степени самоорганизующаяся, сама себя поддерживающая и даже совершенствующаяся" (Павлов И.П. Полн. собр. трудов. 1949. Т. III. С. 454). В процессе моделирования целесообразно соблюдение методологически ориентирующих принципов: наличия структурного сходства между моделью и моделируемым и способность модели функционально воспроизводить некоторые состояния оригинала.
Сводя диагностику к распознаванию, указывают на научную суть распознавания. Если лабораторно-экспериментальная и теоретическая деятельность ученых-медиков рассматривается как связанная с выходом за пределы допустимого, существующего на сегодняшний день знания, то деятельность врача-диагноста неизбежно заключена в узкие рамки достигнутого к настоящему времени медицинского знания. Вопрос о соотношении репродуктивного и продуктивного, обычного отражения и опережающего информационного отражения решается сторонниками этой точки зрения в пользу первого. На самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом. Диагноз болезни, обоснованный врачом, - не распознавание, а идентификация изучаемой болезни с теми знаниями об аналогичной болезни, т.е. нозологической форме, которые содержатся в учебниках, лекциях профессоров, клинических разборах и анализах специалистов.
Абсолютизация принципа "открытия известного" в ходе постановки диагноза может привести к излишней догматизации клинического мышления. На самом деле, опираясь на известное, врач при постановке диагноза болезни стремится познать специфическое, индивидуальное. Ведь всякая болезнь представляет сложное и противоречивое системное единство общего, типового, повторяющегося и сугубо индивидуального и неповторимого. Диагноз следует рассматривать как подведение единичного под общее путем распознавания общего в отдельном. В результате врач-диагност не ограничивается лишь "открытием открытого", "познанием познанного", ибо каждый человек рождается, живет, болеет, выздоравливает и уходит в "мир иной" по-своему, как правило, индивидуально, самобытно.
Распознавая типологические, общие черты той или иной нозологической формы в аналогичной болезни у конкретного больного, врач нередко непреднамеренно сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз - это не столько следствие распознавания, т.е. идентификации болезни, сравнения ее с известной уже типовой нозологической формой, сколько открытие, т.е. познание чего-то нового, не встречающегося ранее как существенного изменения типового. Индивидуализированный диагноз - это и важная предпосылка индивидуализированной терапии и прогнозирования болезни. А это значит, что на каком бы системно-структурном уровне не проводилось диагностическое изучение, выводы должны делаться на организменно-личностном уровне.
Исходя из сказанного, можно заключить, что диагностику не надо представлять как просто распознавательный процесс. Распознавательное (репродуктивное) и познавательное (продуктивное) в разных диагнозах болезней соотносятся не одинаково: в одних диагнозах преобладает распознавательная, в других - познавательная составляющая болезни. Болезнь как нозологическая единица - это абстракция, сформулированная на основе отвлечения от реального многообразия и разнообразия болезней, подведение их под общие, типовые схемы. На этом основании некоторые медики под влиянием позитивизма приходят к выводу, что "ишемий", "пневмоний" и других болезней как типовых нозологических единиц не существует, а имеются лишь отдельные больные с сугубо индивидуальными, неповторимыми болезненными реакциями и состояниями.
Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при проведении анамнеза врач руководствуется теоретическими положениями и клиническими принципами. Его живое созерцание озаряется светом прошлого опыта, клинической эрудиции, господствующими клиническими воззрениями и т.д. Уже при собирании анамнеза и изучении симптомов и синдромов болезни врач вынужден заниматься предварительным анализом, классификацией и группированием чувственного материала.
Специфичность диагностики как формы распознания болезни усиливает значимость чувственного созерцания. Это объясняется крайней индивидуализацией каждого больного и каждой болезни. Чувственное познание при выявлении индивидуальной природы болезни играет весьма большую роль. В свою очередь рациональный этап диагностического процесса, выражающийся в подведении того или иного конкретного заболевания под определенную нозологическую форму, неизбежно "обременяется" накапливающимися конкретными чувственными сведениями и данными о состоянии больного. Как на стадии непосредственного чувственного познания больного, так и при рациональных способах постановки диагноза болезни врач корректирует свои представления и понятия результатами лабораторных исследований и непосредственного наблюдения за развитием болезни.
Персонализированный патогенетический, вскрывающий нозологическую принадлежность болезни, а не формально-логический диагноз, позволяет сделать основательный прогноз заболевания, опираясь на общепознавательную закономерность восхождения от абстрактно-логического к конкретному. Диагноз заболевания и прогноз его развития в будущем - это диалектическое единство констатирующей (о прошлом и настоящем) и прогностической (о будущем) истины. В диагностической деятельности врачу постоянно приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависит точность и адекватность диагноза.
Расшифровка содержания болевого ощущения позволяет дополнить формулируемый врачом диагноз новыми, дополнительными чертами и особенностями. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что большинство болевых ощущений способно в специфической для них форме отражать не только интенсивность, но и качественные особенности патогенных и непатогенных раздражителей и воздействий. В этой связи подчеркнем относительность подразделения субъективного и объективного. Подобная релятивность особенно наглядно проявляется при классификации методов обследования больного.
Несмотря на всю условность и относительность деления методов обследования на объективные и субъективные, нельзя стирать ту грань, которая отделяет их друг от друга. Отождествление субъективных и объективных методов исследования, абсолютизация первых, выведение их за пределы реальной применимости является одной из гносеологических предпосылок субъективизма и интуитивизма в медицине. Любой вид познания организменных и психофизиологических качеств пациента одновременно является объективным по содержанию и субъективным по форме. Инструментальные методы обследования больного в определенных условиях могут иметь проявления субъективности и даже субъективизма. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инструментальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки и нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.
Диагностические инструментальные приборы являются узкоспециализированными и дают показания лишь об отдельных, локальных структурно-функциональных частях организма. Если эти показания не будут органично вписаны в общую, целостную информационную картину состояния обследованного, то предотвратить субъективистское истолкование будет невозможно. Гипертрофированное отношение к диагностическим приборам может поставить врача на путь ошибочных выводов, так как используемые приборы дают информацию лишь о какой-либо одной стороне изучаемого процесса. Окончательный же синтезированный вывод должен сделать врач на основе взвешенной оценки данных, в том числе получаемых от техники. Истолкование показаний диагностических приборов должно производиться с проекцией на конкретного больного.
Гипертрофированный метод, вопреки даже желанию самого врача, превращается в своеобразную клиническую методологию, предопределяющую характер и направленность дальнейшего обследования пациента, заслоняет и невольно обесценивает возможность использования других методов, инструментально-диагностических средств, сужает широту осмысливаемых клинических фактов, лишает возможности адекватной и углубленной оценки состояния больного.
В последние годы в медицинских публикациях обсуждается вопрос об использовании компьютеров в сборе и оценке анамнестической информации. Насколько целесообразна прямая связь пациента с компьютером? Усилит ли она объективность анамнестической информации и адекватность ее оценки?
Нельзя не согласиться с мнением противников полной замены врача компьютером: в этих ситуациях обесценивается человечность отношений, исчезает психотерапевтическое воздействие врача. Гуманность и психотерапия неизбежно уступает место сухим, холодным и однозначным "да" и "нет" при непосредственном "общении" больного с компьютером через его вопросник. Вопрос об отношении "пациент - врач" в свете диалектики субъективного и объективного должен решаться в зависимости от социально-культурных условий жизни пациента. В наше время приходится иметь дело и с малограмотными всезнайками в вопросах медицины. Такие пациенты стремятся "помочь" установить врачу тот диагноз, который они уже придумали для себя сами.
В связи с внедрением в медицину аппаратуры и электронно-вычислительной техники вопрос о ее месте и роли приобретает особое методологическое значение. Размах разнообразия мнений об отношении врача к этому виду техники в процесс диагностирования весьма велик: от признания возможности и целесообразности замены врача подобными техническими устройствами до их полного неприятия и отрицания. Нецелесообразность полной замены врача диагностическими компьютерами очевидна. Кто-то из известных клиницистов остроумно заметил, что врач, который считает, что он может быть заменен компьютером, вполне заслуживает того, чтобы его заменили уже сейчас и немедленно, ибо такой врач самокритично признает свою профессиональную несостоятельность.
Негативное же отношение к диагностическим компьютерам пытаются обосновать тем, что они усиливают антигуманистические тенденции во врачебной работе, устраняют необходимую интимность, духовный контакт между врачом и пациентом или даже вытесняют врача из одного из важнейших видов его профессиональной деятельности. Утверждают, что компьютеризация диагностического процесса якобы приведет к исчезновению гиппократовских традиций в медицине, к девальвации личностного подхода к больному. Какие же методологические, деонтологические и психологические принципы должны быть положены в основу отношения врача к электронно-диагностической технике? Прежде всего, техника в целом, в том числе и электронно-диагностическая, должна рассматриваться как средство усиления и совершенствования сенсорных и интеллектуальных возможностей врача.
Новейшие автоматизированные компьютерные комплексы могут принимать решения на основе широкого и многостороннего анализа клинических и лабораторных данных, сопоставления и анализа различных сторон и этапов развития болезни. Тем не менее никакая искусственная интеллектуальная система не в состоянии выйти за границы той парадигмы, которая формализована в языке ее программы: в ней отсутствует механизм саморефлексии, позволяющий критически оценить направление, методы и результаты диагностического поиска; наконец, только врач интерпретирует "выводы" названной программы, вписывает их в целостную клиническую картину болезни пациента. Процессы запоминания, хранения, первичной, черновой обработки и последующего воспроизведения диагностической информации компьютеры выполняют быстрее и точнее, чем врач.
Диагностическая машина и математическую оценку вероятности того или иного диагноза для конкретного случая может дать несравненно быстрее, чем врач, но вопрос - лучше ли? Другими словами, надо стремиться к компьютеризации, но при этом помнить, что она выступает только помощником врача. Диагностические компьютеры должны выполнять лишь только то, что они могут делать лучше врача. Главным же в диагностике и лечении всегда было и остается клиническое мышление, медицинская психология, этика, а теперь и биоэтика - все это высшие компетенции врача. Но и этого недостаточно. В клинической практике исторически врачи прибегают еще к одной особой форме познавательной деятельности - врачебной интуиции.
4. Интуитивное познание в медицине
гносеологический познание медицинский врач